周　中

(江苏省中西医结合医院,江苏南京210028)

关键词:《医宗金鉴》;骨伤/治疗

中图分类号:R22　　文献标志码:B

　　《正骨心法要旨》是《医宗金鉴》中专论骨伤疾病的分册,由清朝吴谦等编写而成。该书详细描述了正骨复位、牵引固定等手法,以及内服外用等处方,同时对骨伤系统疾病治疗“筋骨并重”的理论作出了重要贡献,并贯穿于全书及治疗的全过程。读后受益匪浅,结合当代骨伤的治疗理念的转变,可知中医伤科学的理论对骨与软组织的治疗有很强的指导作用,其贯穿在治疗到康复的整个过程。

1　在骨折复位的手法上需要“筋骨并重”

《正骨心法要旨》在外治法、手法总论开卷篇指出:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”[1]说明用手法治疗骨折不仅要使断骨复旧,而且骨折后所伤之筋也要复旧。对骨折的损伤类型不仅有“骨断、骨碎、截断、斜断”之分,伤筋之描述如“筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”等也有详尽的区分,“虽在肉里,以手扪之,自悉其情,法之所施,使患者不知其苦,方称为手法也”。并且提出手法治疗筋骨伤的八法和无痛的要求,其中摸法即通过触摸的形式把诊法灵活地应用于损伤局部,摸、接、端、提法为骨折所设;按、摩、推、拿重在治伤筋,或骨未折断者,或骨节间微有错落不合缝者,但临证尚不局限于此,宜“视其虚实酌而用之”。治骨伤的同时要顾及理筋,将八法有机结合起来。如针对�骨(即肱骨)骨折说:“或坠车跌碎、或打断、或斜裂、或截断、或碎断,打断者有碎骨,跌断者无碎骨,壅肿疼痛,心神忙乱,遍体麻冷,皆用手法,循其上下前后之筋,令得调顺,摩按其受伤骨髓,令得平正。”说明筋骨同治对促进骨折早期愈合,及早恢复患肢功能有十分重要的意义。

骨折应正确复位不忘理筋,对预防和治疗并发症关系甚重。如�骨即肩胛骨骨折时可出现并发症,“其气血皆壅聚于肘,肘肿如椎,其肿不能过腕,两手筋反胀,瘀血凝滞,如肿处痛如针刺不移者,其血必化而为脓,则腕掌皆凉,或麻木”,因此宜将“突出之骨向后推入合缝,再将伤筋向内拨转”,使骨复位,“则肘臂腕皆得复其位矣”,强调复位前理筋治疗的重要性。

临床上骨折的手法复位失败的病例绝大多数与理筋手法不妥有关,如软组织的骨折断端嵌顿等,有时肌腱的损伤没能及时发现和处理也导致了骨损伤后关节功能难以恢复。此外对于骨折的复位也不宜反复进行,否则容易导致骨折周围软组织的二次损伤,如肱骨骨折反复手法复位易导致桡神经的损伤。正如书中所言“四末受伤,痛苦入心者,即或其人元气素壮,败血易于流散,可以克期而愈,手法亦不可乱施”。

2　在骨折复位后固定时需要“筋骨并重”

《正骨心法要旨》指出:“跌仆损伤,虽用手法调治,恐未尽得其宜,以致有治如未治之苦,则未可云医理之周详也。因身体上下、正侧之象,制器以正之,用辅手法之所不逮,以冀分者复合,欹者复正,高者就其平,陷者升其位,则危证可转于安,重伤可就于轻。再施以药饵之功,更示以调养之善,则正骨之道全矣。”

夹缚肢体,勿伤其筋。“夹缚”即固定,使骨稳定避免移位,为治骨折之要法。《正骨心法要旨》用于固定的器具,有腰柱、裹帘、通木、杉篱、竹帘、抱膝器、披肩等。其中腰柱和通木对脊柱的损伤固定的疗效可靠,与当代石膏及支具治疗脊柱骨折的原理有异曲同功之处。在骨折固定中,勿伤其筋为《正骨心法要旨》“筋骨并重”的又一特点。如治胫骨(即胫腓骨总称)骨折,“直用手法,按筋正骨令复其位,贴万灵膏,以竹帘裹住,再以白布缠之”。如跗骨损伤,“先以手法轻轻搓摩,令其骨合筋舒,洗以海桐皮、八仙逍遥等汤,贴万灵膏,内服定痛之剂及健步虎潜丸、补筋丸”。

器具的作用不仅能固定,还有复位活血等功效,是骨折治疗中重要的一环,否则难以维持复位,直接影响治疗。固定过紧容易导致血液循环不畅而致骨筋膜间室综合症等,过松无固定作用,骨折易移位而造成软组织的二次损害,需要松紧适当。

3　在药物治疗、辨证论治上需要“筋骨并重”

药物治疗是中医骨伤科的优势和特色,在完成复位固定后,根据创伤的时间结合骨折的部位进行辨证论治,外治筋骨,内治肝肾。《正骨心法要旨》非常精于用药,注意“专从论血,从肝论治”。在内治杂证中指出:“凡跌打损伤、坠堕之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。”伤筋动骨,必有败血凝滞,盖肝主血,故从其所属必归于肝,首当治肝调血,方用补筋丸或加减补筋丸。“此药专治跌仆闪、筋翻、筋挛、筋粗、筋聚骨错、血脉壅滞、宜肿青紫疼痛等证”,实为“以通为补”,使肝得条达,筋骨疏通,瘀去骨接。若“肝经血滞,用四物汤加柴胡、山栀、桃仁、红花;肝经血伤,用加味逍遥散”。充分认识到软组织血供对骨折愈合的影响。

筋骨相连,骨折筋损。《正骨心法要旨》非常重视外伤与内损、局部与整体的关系,认为必须“更察其所伤上下轻重浅深之异,经络气血多少之殊”。指出骨折可内动于肾,致肾生髓不足,难以养骨,使骨折愈合缓慢。筋骨相连,骨折也必伤筋。筋伤内动于肝,肝血不充,血不养筋,筋病难愈。筋损束骨无力,亦影响骨之愈合。如此则断骨不易接续,关节活动不易恢复。可见治疗骨折,“筋骨并重”是重要环节,亦是治骨折不愈合之要法。

现代创伤的评估已经从以往单纯的骨折程度评估转移到骨与软组织共同评估上来,这样对骨折的预后和制定治疗方案均有着非常重要的指导意义,整个治疗的周期中时刻注意对软组织的保护和血供的观察[2]。如皮瓣手术后运用丹参等活血化瘀药治疗以改善微循环,为骨折的愈合提供了良好的营养和环境,就是很好的例证。其次损伤控制理论的提出也是基于患者全身情况的考虑,而不是只注重局部损伤的处理,与祖国医学的整体观不谋而合。

肝主筋,一身之筋依赖肝血的滋养,而人体之活动,只有肝血充盈,才能“淫气于筋”,使筋有所养,筋壮才能“束骨利机关”。肾主骨,《内经》曰:“肾生骨髓……在体为骨”,“肾者……其充在骨”,“肾藏精”,精生髓,髓养骨。骨精的充盈与否能影响骨的生长、发育、壮健及损伤的修复再生。故张景岳说:“盖肾为精血之海、五脏之本。”《正骨心法要旨》宗《内经》之论,在《击仆损伤应刺诸穴经义》条引《素问・缪刺论》条文后注曰:“如上伤厥阴肝经之脉,下伤少阴肾经之络,当刺内踝之下,然谷之前,有血脉令出血者,盖以此属少阴之别络、而交通乎厥阴也。”说明跌仆损伤后首当祛瘀,兼顾肝肾。

现代临床和基础研究认为骨的生长发育均与肝、肾密切相关,如骨的代谢,成骨细胞、破骨细胞作用的发挥均与甲状腺、肝脏、肾脏密切相关联[3]。在治疗方面也强调对成骨作用的诱导,如阿法骨化醇辅助治疗骨质疏松症等,强调全身治疗的整体观以及软组织血供对骨折愈合的影响,而非局部治疗的局限观点。

4　小　结

当代对骨折的治疗已经从当初的AO理念发展到BO理念,前者强调对骨折的固定和解剖对位,突出了医生的主观能动性,多少有些中国古代法家“人定胜天”的味道,忽视了软组织的保护, BO理念则强调减少人为因素对血运的破坏,同时兼顾生物力学治疗,这样才能取得更好的疗效。正如一位哲人所说的,“医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程,而非阻拦这个过程”[5]。因此“筋骨并重”的理念是贯穿骨创伤治疗始终的灵魂。

参考文献:

[1]赖镭成,赖嘉凌.实用伤科典籍[M].北京:人民卫生出

[2]朱大伟,苏佳灿.软组织损伤的评分进展[J].创伤外科

杂志, 2010, 12(5): 465-468.

[3]赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社, 2004: 15-

23.

[4]周中.中药熏洗治疗手部创伤后关节功能障碍[J].江苏

中医药, 2006, 27(3): 40-41.

[5]邱贵兴,高鹏,译.骨折手册[M].北京:人民卫生出版

社, 2009: 3-5.

收稿日期: 2011-05-30

(编辑　张大明)