邹　杰Zou Jie1,赵会茹Zhao Huiru2

孙一奎(1522~1619),字文垣,号东宿,安徽休宁县人。系我国明代著名医家,一生行医注重人体元气之生生不息,故别号“生生子”。著有《赤水玄珠》、《医旨绪余》、《孙文垣医案》(或称《孙氏医案》)等书,后合编为《赤水玄珠全集》。明代承金元之后,医学流派大抵不越金元四大家范围。金元四大家之中又以丹溪之学对当时医界影响最为深刻。不善学者往往滋腻碍脾、寒凉攻伐,动辄滋阴降火,常损人脾胃、克伐真阳,其危害与温燥伤阴实无本质区别。明孙一奎力驳时弊,重视肾和命门思想。《医旨绪余・太极图抄引》指出:“夫五行异质,四时异气,皆不能外乎阴阳;阴阳异位,动静异时,皆不能离乎太极。人在大气中,亦万物中一物耳,故亦具此太极之理也。”根据天人相应的理论,人体的太极又是什么呢?“夫二五之精,少合而凝,男女未判,而先生二肾,如豆子果实,出土时两瓣分开,而中间所生之根蒂,内含一点真气,以为生生不息之机,命曰动气,又曰原气,禀于有生之初,从无而有。此原气者,即太极之本体也。”(《医旨绪余・命门图说》)原气是太极之本体,动气为太极之用。孙氏所指的“太极”是两肾间的命门原气,即动气,属“坎中之阳”,两肾是原气之根本。中医学基础理论源于临床实践,同时要经受临床实践的检验。根据中医学的阴阳观,很明显可以看出命门实际上属阳,而在中药学教材中没有针对治疗命门疾患的药物,翻阅浩如烟海的中医文献资料,散见治疗命门药物的文献记录,绝大多数是补肾阳的药物。孙一奎对命门的强调,对临证用药来讲实际上强调补肾阳并以此纠正当时滥用寒凉而损伤肾阳的时弊,这便是他强调肾命理论的核心。“命门乃两肾中动气,……乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行由此而生,脏腑以继而成。”孙一奎所阐述的医学模式:太极、阴阳、五行、脏腑便跃然纸上[1]。

1　补肾之法,注重肾阳孙一奎所指的“太极”即指两肾间的“命门”、“原气”、“动气”;“坎中之阳”系指肾阳,具体临证用药中得以反复验证。孙一奎将疾病的原因大多归于下元肾阳不足,认为此可影响中上二焦而出现相应的证候。阳动则生身,为生命的根本动力。在治疗上注重培补元气,偏重于温补肾阳的药物,对参芪用法甚为推崇。对于臌胀,孙一奎提出“治胀满者,先宜温补下元”为治疗原则,强调下元火旺,才能使“湿气蒸发,胃中温暖,谷气易化”。创制的壮元汤(人参、白术、茯苓、补骨脂、桂心、附子、干姜、砂仁、陈皮)、壮元散(仙茅,山茱萸、杜仲、补骨脂、龟板、鹿茸、菟丝子、远志、人参、附子、山药、僵蚕)是孙一奎补肾阳的代表方,方中主要是温补肾阳的药物,人参用量很大。另所创治疗下元阳气大虚的回阳救急汤、温阳益气汤、回阳返本汤、益元汤均体现孙一奎注重肾阳的学术思想。

孙一奎认为甘温药物可补虚、补肾、补命门,有助于阳气生发,对于慢性虚损性疾病尤其脾肾阳气衰败者颇为合宜。若肾虚气不归原,当以《金匮要略》肾气丸之类治之。气虚阳衰者用独参汤。对于癃闭、遗溺、小便失禁诸证,认为是“下元罢极惫而气馁,弱不能施化”之故,与肾阳虚寒密切相关,从脾肾着手温补下元,“或补中益气,而刺灸当取三焦穴,不取膀胱穴”。三焦者,元气之别使,取三焦穴,实为强调肾阳的重要[2]。

2　阴阳互根,阳中求阴

孙一奎强调温阳的重要性,即便是阴阳两虚病证,亦应温阳为先,仿“阳生阴长”之意。在温补肾阴补益肾精时,以温补肾阳的药物为基础,体现了孙一奎重视真阳,阴阳互根,气足则阴自生之妙理。

孙一奎补肾阴时常酌以足量人参补气,急补真阳,使阴有所依附。如消渴是下元不足,无元气升腾于上,故渴而多饮、溲多,只宜“大补元气,使阳气充盛,熏蒸于上,口自不干。譬之釜盖,釜虽有水,若釜底无火,则水气不得上升,釜盖干而不润。必釜底有火则釜中水气升腾,熏蒸于上,盖才湿润不干。《经》曰:无阳则阴无以化,无阴则阳无以生。淡渗皆泄气而损血者,血损则窍愈涩,涩则病剧。”(《赤水玄珠・气门》)孙一奎擅长温补,阳中求阴用肾气丸加鹿角胶、五味子、益智仁等,体现了孙一奎“阳为一身之本”的阴阳观。孙氏运用此理论治疗肾阳虚证,推而广之,用于治疗淋证和咳嗽等。孙一奎《赤水玄珠・淋闭余论》云:“今之治淋者,动手辄用五苓、八正之类……殊不知淡渗皆在天之阳也,但能利肺气,是气降而水利矣,非治有形之阴病也。肾乃肺之子也,淡渗过剂,肾气夺矣,阴血日亏,郁火日炽。再例如咳嗽,李中梓《医案必读》云‘自内而生者,病在阴,宜甘以壮水,润以养金,刚肺宁咳愈’。”孙一奎取琼玉膏合大补阴丸化裁,寓意相同。

3　涵阳为体,滋阴为度

通过滋阴以涵养肾阳,肾阳化生有源,阳得阴助,则源泉不绝。治疗时,滋阴制阳亢,降阴火,“壮水之主,以制阳光”。孙一奎主张选用甘平、甘温之滋阴药物。滋阴以涵阳为度,不可太过与不及,太过则抑制阳气正常升发。若过度滋阴降火,克伐真阳,阳气受损或清阳不升浊阴不降可见溏泻;不及则使阳气化生无根,无根阳气易浮易动,最终阳气浮越,阴阳离决。孙一奎治疗虚损病证时既重视补肾阳又不忘滋肾阴,如用八味丸“去附子,加鹿茸、五味子、山药以生其精”(《赤水玄珠・虚损治法》)。正如孙一奎所云:“夫精失乃脏腑之真,非荣血之比,故曰天癸”(《赤水玄珠・论精气夺则虚》),精虚而脱者用固精丸(莲子心、山茱萸、覆盆子、菟丝子、芡实、补骨脂、白蒺藜、五味子)。方中大量应用补肾阳的药物,同时一奎涵阳为体、滋阴为度的独到之处。

孙一奎并非一味的妄补肾阳,他的学术思想建立在辨证论治的基础上,当肾阴不足为疾病的主要病因,并影响整个疾病的进展时,孙一奎则重用滋阴药物。例如肾虚气不归元的眩晕,孙氏指出:“肺出气,肾纳气,今气不归元,是肾之真阴不足,当益肾阴以全其职也。”(《赤水玄珠・眩晕门》)综上所述,孙一奎非常重视理论的研究,对命门、三焦、相火的论述颇有见地,其阴阳观与命门学说在补肾法中得到了充分的体现。孙氏认为:补肾之法,注重肾阳;阴阳互根,阳中求阴;涵阳为体,滋阴为度。这三方面是相互关联,不可分割的统一整体[3]。同时,孙一奎所阐述的医学模式:太极、阴阳、五行、脏腑,在补肾治疗中体现的淋漓尽致。他一则为纠正时弊,一则为倡导温补,著书立说强调肾阳的重要,治疗时侧重于“温补”。诚然,孙一奎同样善于应用温补肾阳以外的方药,但对肾阴肾阳的见解仍有失持平,相对而言,重阳轻阴。参考文献:

[1]韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:655.

[2]鲁兆麟.中国医学名著珍品全书[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1995:319.

[3]魏子孝.倡命门太极说的孙一奎[M].北京:中国科学技术出版社,1988:76.

作者简介:邹杰(1979-),男,河南郑州人,博士研究生,研究方向:泌尿系疾病诊断和治疗。