唐雅琴　河南南阳市张仲景医院(473000)　

韦延之　南阳市第三人民医院(473000)
　　摘要:《王仲奇医案》反映了近代杰出新安医家王仲奇先生临床对不寐证的诊治特色。认为心脑相因,肝肾同源,精亏神耗气
衰,关于心脑肾肝。临床识证,除以阴阳为先外,尤其重视精、气、神三者的互生互化,强调肾虚髓弱,精亏气耗,气逆阳越,神明失守
所致的心肾失交是不寐证的基本病机,其中主要与心、脑、肝、肾四脏有关。治疗上,注重宁心和肝实肾,用药多以重介甘酸。并强
调病分标本先后,重视预防摄护的观点,对我们临床有很好的指导作用。
　　关键词:王仲奇@;不寐;中医药疗法

　　《王仲奇医案》(以下简称《医案》)一书,计分40门,辑709案。全书从一个侧面反映了近代杰出新安医家王仲奇先生在临床上的诊治特色。今笔者就学习
不寐案(11则)的体会,浅析如下:
1　精亏神耗气衰,关于心脑肾肝
人的正常睡眠,系由心神所主,阳气由动转静时(此时入阴为阴盛),即为入睡状态;反之,阳气由静转动时(此时出阳则阳盛),即为清醒状态。如《灵枢・口问篇》说:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”可见,人的正常睡眠机理,是阴阳之气自然而有规律的转化的结果,这种转化,对于维护机体阴阳的平衡非常重要。《医案》即援引经文说:“阴阳之要,阳秘则固,阴平阳秘,精神乃治)。认为“精气相从,神自安宁”的昼精夜寐状态是阴平阳秘的表现,而不寐则是“阳亢不入于阴”、“阳浮神,宗脉弗静”及“真气不守,
精神失守”、“心肾不交”等所致。
不寐证因虽多,究其要,不外脏腑阴阳失调,气血不和所致。王仲奇先生识证,除以阴阳为先外,尤其重视精、气、神三者的互生互化,他认为精气是“人身的根本”,精气是用来养神的(即“精气所以护神”语),强调肾虚髓弱,精亏气耗,气逆阳越,神明失守所致的心肾失交是不寐证的基本病机,其中主要与心、脑、肝、肾四脏有关,在述理上,它擅长以脏腑经络理论,尤其以奇经、奇恒之腑来阐述病机,今从以下两个方面加以说明。
1・1　心脑相因,肝肾同源　诸证之中,先生于脑的认识别有会心,认为“心、肝、肾精血,皆荟萃于脑,故脑为髓海,宗脉所居。”(见《医案・中风》),人身精血充足则“脑为之”,于是耳目聪明;如果肝肾精血有亏,则“脑筋宗脉弗能宁静”,于是“目为之眩,耳为之鸣,头为之倾,坐卧行动如坐舟船中”(《医案・风》),而惊悸不寐之证也在所难免。先生还认为:“心藏神,肾藏精”。“脑为髓海,神之所舍”,心肾之精、神与“脑海”之间本有“附丽相生之关系”,交通心肾法的治惊不寐,道理也在于此。仰公案所载:“心主血,藏神,其用为思,思字从心从囟,是以心脑有因应相依为用之妙。神劳事烦,心血脑力俱耗,用之则精神不支,舍之又思虑不置,是以头眩”,不寐即作。先生又述:“推其致病之因,核其所患之症,究不离乎心、肝、肾三脏……《内经》谓惊生乎心,恐伤乎肾,又云肝病发惊骇,又云心开窍于耳,肾也开窍于耳,又肝脉至头上巅,又心为君火,肝肾相火所寄,君火一动,相火随之,所谓心也,肝肾也,殊途而同归,其病一也。”简短一案,先生便指出了脑与心、肝、肾三者相互依存的关系。不寐虽病位在脑,实与心、肝、肾有关,这是因为脑中所藏精髓不仅有赖肝肾精血的奉养,而且这只有在“心主血脉”的功能正常的情况下才能得以实现,所以中医理论既说“心主神志”、“肾为精神之所舍”,又说:“脑为元神之府”。现代医家任继学氏即认为,脑为髓海,是元神之府,神机之源,在生理上它以督脉、经络、脊髓为传导、反射之路。脑之元神统摄五脏之神(即神、魂、魄、意、志),从而对脏腑及其反连系的皮、肉、筋、骨、脉等产生主导、平衡、协调作用;而反过来,五神又统五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上奉于脑,温养祖窍,从而产生精神、感觉、意识、思维、记忆、运动、情绪等诸种活动(据《悬壶漫录》)。这两方面是相辅相成的,一方受损则必及另一方。上案由于“神劳事烦”,使“心血脑力俱耗”,故发生不寐,这称为“心不藏神”;更有操持过度,使“阳亢不入阴,肝既跋扈,心主不宁,夜不能寐”(吴左案),这是肝阳不藏所致;若因年高体劳,使“肾虚髓弱,阳浮神,宗脉弗静,头脑眩晕,,腰俞作酸,小溲夜数,心中难过,夜寐多梦失安”(魏案),这是“肾藏不固”;而女子如发本病,慢多与经、产失血有关,第358页右案载:“冲脉为经脉之海,女子以系胞。息胞虽下,冲海内伤,恶漏经血缠绵不净,竟夕不寐,心中烦躁或有汗泄。胞脉属心,心藏神,女子以血为本,是为心肾失交之病”。由于“胞脉属心,又通于脑”。脑为“精神之所舍,宗脉之所聚”,所以妇女产后,血虚在而神失所养,极易与宗脉相互影响,而出现心悸头眩不寐等症状。
1・2　精气相从,神自安宁　从文中所载11案来看,有10案即记载有“心中难过”、“中心如焚”、“心中烦躁”等心系症状,而于“心肾失交”之语,则出现有五,再联系临床上不寐者多兼心烦及肾精化血奉养脑髓等诸种作用,便不难明白历代医家何以多从心肾失交来论述不寐机理。先生也认为:“心者神之舍,为离为火为阳,肾者精之本,为坎为水为阴,阴中有阳,阳中有阴,阴阳互为其根,精气失守,神无所倚,坎中之阳虽欲上承,而离中之阴不肯下交,是即心肾失交也。”(第358页左案)。精是神产生的物质基础,二者与心肾有关,精神
不交实为心肾不交报致。心肾之中,先生尤重肾气,他说:“肾命者,精神之所舍,元气之所系……少年知识早开,精血未充先泄,脏腑已有不之处,正合褚氏之说,复因事烦懊恼,形乐志苦,病生于内,肾精既己先亏,肾气从此失固,自觉关元隐隐胀痛,有气由脐上冲至胸中,冲脉为病,逆气里急,已可想见。”而“竟夜不寐,卧下即觉冲虚之气自下而上,至胸中而散,气之弗固,神之不守,从可知矣。”倘使“肾脏坚固,真气相从,精神内守,病安从来哉?”(359―360页左案)所以说,不寐之证实由“精亏无以纳气,气耗无以藏神”而作,治疗当守其
精,固其气,安其神,使“精气相从”,则“神自安宁”。
2　宁心和肝实肾,药以重介甘酸
心主血,肝藏血而肾藏精气,不寐在脑,与心、肝、肾三脏有关其治疗应使心宁、肝和、肾实为要。仰公案指出:“心欲宁,肝欲和,肾欲实非重以镇之,介以潜之,静药以补之”不可,酸甘性宁味和能守能补,所以第358页左案又说:“论治法,固精纳气安神,必重以镇之,介以潜之,甘以和之,酸以收之,偏寒偏热之剂,断不能治精神失交之病。”重镇安神固摄,介类潜阳和肝滋肾,,酸甘化阴养血收气,所以能使心宁肝和肾实。
而具体治法则有多种,如魏案育阴养肝,潜阳安神,药以沙苑、石斛、生地、枸杞子、菊花、龙齿、牡蛎、石决明等,,谓之“镇摄”,薛右案养阴清热,宁心安神,药以女贞子、白芍、玄参、麦冬、石斛、酸枣仁、远志、茯神、龙齿、牡蛎等;朱右案清肝养心,引阳入阴,药以牡丹皮、丹参、白薇、茺蔚子、绿萼梅、龙齿、茯神、法夏、秫米、石斛。重以镇之,先生常用灵磁石、紫石英、辰砂、石决明等矿物药;介以潜之,如牡蛎、龟板、鳖甲,且有咸寒滋阴的作用;酸甘之药则多用白芍、沙苑、石斛、玄参、枣仁、柏子仁等。诸种药中,先生尤喜用龙齿、牡蛎二药,证之临床确有较好的涩精固气,潜敛虚阳以安魂魄的作用,惟用量不宜太大(9―15克)。先生还根据以脏补脏之理,尝以獭肝,认为“其色黑”,为水中灵兽,“善走善藏,其灵犹在肝,不但能舒胀住痛,且能通神入肾”以促进精神交媾;先生用补,除用菟丝子、沙苑、生地、白芍等植物药外,每以龟板、鳖甲先煎,阿胶、鸡子黄、鹿胶等烊服,这正符合《内经》:“精不足者,补之以味”的治疗原则。
3　病分标本先后,重视预防摄护
不寐之证,先生不惟只从心、肝、肾立法,他还重视辨别疾病的标本以及胃气的强弱。如孙右一案,其不寐是由于“惊骇震撼肝胆,痰浊湿热郁蒸”,“木火乘机上逆”惊扰神明所致,这是疾病的根本,法当“清泄少阳、阳明、用以安神”,所以用药即不远苦寒,以丹皮、山栀、黄芩、连翘、白薇等清火;法半夏、枳实、茯苓、枇杷叶降逆和胃;郁金、石菖蒲、竹茹等祛痰开窍。二诊中根据“入夜尚觉惴恍,卧或惊惕,耳窍气阻”等症,虑其心神不足,为防“延为脏躁”,故守原意而入甘麦大枣;俟其“火降阳潜,虚灵明慧,既安稳……惟大便未畅,纳食气逆嗳腐“之时,便以半夏、秫米,安神和胃,桃仁、麻仁、栝蒌仁通降阳明润肠等作为预后。通观全案,未专于安神之法,而最终神安,这正是“治病必求其本”、“邪去而正自安”治疗法则的体现。在陈右一案中,先生见其“胃呆纳少,舌中光赤无苔”,遂以和胃安神为法,除以龙齿、茯神、丹参、远志等养心安神外,着重育阴增液,药守石斛、沙苑子、生地、白薇等。治疗中,他还根据病情的演变,根据“急则治其标”的原则,以先病为本,后病为标,如患者在“饮生豆浆之后”出现“大便作泻,纳少寡味,时欲泛呕,脉濡弦”的新情况,这是属于胃虚湿盛、气逆阳陷所致,治疗应先止泻,故法以“和中分利,参以宁神可也”。药用半夏、秫米、六曲、荷叶,谷芽等化湿和胃,兼以益智、栗米、暧脾止泻,旋复花、白薇平逆。“人以胃气为本”(《医案・脘腹痛》),经谓:“胃不和则寐不安”,胃之支脉上络于心,胃、心、脑三者原本相关;胃、脑之间的相互影响,说到底,即是脾胃之气血对脏腑精血的充养作用和脑之元神对脾神的统率作用。先行即指出:“脾胃久病必累及于脑,脑者也,精神之主也,脾胃者,仓栗之本也。胃脘痞,纳食胀闷,运化呆滞,不言而喻,若夫心悸荡漾,夜不能寐,耳鸣头眩,汗出涔涔,是皆精神之失宣,而《经》旨则责诸胃病,可知胃之与脑,原相因以为用地。惜精神,节饮食,为治此病之良图。”(《医案.脾胃》)“脾为后天之本,肾乃先天之根”,重视肾气、脾气,这是先生经常强调的医学观点;而运用整体观念,辨证必求其本,不拘泥于一方一法,辨证用药,因人制宜,则充分反映了先生机圆法活的临证治病特色。

《素问・四气调神大论》说:“圣人不治已病治未病”,这句话指出了凡病了预防为主的重要性,先生于此大有伏膺。不寐是脏腑阴阳失调的表现,多为积久劳损所致,只有重视摄护调养,持之以恒,才能促使疾病的向愈。先生认为:“精神失交……诚如贾子之策治安,安者非一日而安也,危者非一日而危也,皆以积渐然,不可不察也。”所以他每于临证,皆谆谆教导于患者,“本病静养保摄,药饵缓图,冀望向愈。”(吴左案)“夫君子务其大者远者,以恬愉为务,无恚嗔之心,仁者不忧,智者不惑,固其气,镇其逆,安其神,精气神得相维护,又何患阴阳失交,气冲不寐之疾哉。”(359页左案)。
读先生医案,觉述理透彻,证清机明,其理其法跃然纸上,其方其药昭然于心,医者如能深钻于其中,必能裨益于临床,提高自己的医疗水平。
(收稿日期:2007-10-18)