李董男

来自中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文

摘要：通过研究《医宗金鉴》黄疸证治特点，并考察其前后医家相关论述，重新审视《医宗金鉴》这部清代官修巨著，对黄疸证治理法，如湿热（寒）论、阴阳黄论、表里论治等发展的历史作用，总结其治疗黄疸的方药规律和特色，初步发掘《医宗金鉴》诊治黄疸的学术价值。

关键词：医宗金鉴；黄疸；证治

    《医宗金鉴》为清代政府组织编辑的医学丛书，由新安医家吴谦任总撰修官，刊于乾隆七年(1742),共90卷，包括《订正仲景全书伤寒论注》、《金匮要略注》、《伤寒心法要诀》等15种，内容丰富完备，叙述系统扼要。

吴谦，字六吉，歙县人，于清雍正、乾隆年间为御医，乾隆时任太医院院判，医术精湛，与张璐、喻昌并称为清初三大名医。《医宗金鉴》中大量征引了新安医家方有执、程应旄、程知、程林等人之论述，添为虎翼。

《医宗金鉴》为太医院教学用书，附有大量歌诀，内容通俗易懂，流传颇广，乃学习中医的重要读物。但该书的学术价值，在现代并未引起普遍的重视。本文试分析其黄疸证治特点与学术渊源，初步揭示其学术价值，请诸方家指正。

《伤寒心法要诀・卷二・发黄》[]以一首歌诀，概括了《医宗金鉴》黄疸证治理法方药体系：“湿热发黄头汗出，小便不利渴阳明。素有寒湿发汗后，黄从阴化太阴经。阳色鲜明阴色暗，太阳血蓄并狂生。表实麻翘赤小豆，茵陈里实栀子清。阴黄茵陈四逆主，便溏尿秘茵五苓。环口黛黑柔汗死，体若烟熏阳绝征。”本文即围绕此心法要诀因机证治而展开。

1湿热寒因 归于三经

吴谦之前的新安医家孙一奎、孙文胤等，对黄疸湿热为因有论。如孙一奎《赤水玄珠•第十六卷•疸门》认为，“疸者，谓湿与热郁蒸于脾，面目肢体为之发黄是也”。而新安医家程钟龄《医学心悟•第四卷•黄疸》，认为“寒湿亦令人发黄”。

《医宗金鉴》对黄疸的论述[]更为全面系统，将湿热、湿寒之因，与太阳、阳明、太阴三经论治以及张仲景五疸之说相合，在脏腑则重脾胃、肾膀胱，同时分辨阴阳、表里。

1.1以湿热、寒湿论黄疸因机证治

吴谦认为黄疸主要分为阳明湿热、太阴寒湿二类，其中湿热较为常见。

从病因病机看，吴谦认为，“盖其人素有湿热，外被风寒相搏，内为女劳所伤，及食谷饮酒，或与湿瘀，或与热郁，…湿热瘀蓄在里，外薄肌肤，故身必发黄也”；而寒湿乃“脾湿肾寒两亏”。从症状看，“湿淫于内，则胸满烦喘；热淫于内，则发热口燥。…湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明”。

治可用吐、汗、下、温、和诸法，随证施之。酒疸“病属上焦，故吐之可愈也”；麻黄连轺赤小豆汤可“外发内利”；茵陈蒿汤可“令湿热于大小二便泻出”；寒湿宜用温法，拟茵陈理中汤温脾，茵陈四逆汤温肾；《医宗金鉴》特别指出，若“见脉迟胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温其中，然后少与调胃微和胃气可也。”

1.2归于太阳、阳明、太阴三经

《医宗金鉴》将《伤寒论》之太阳、阳明、太阴三经病证，亦与湿热论相合而论，主要是阳明、太阴两经。

程知强调需分经论治。其云：“太阴发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热，热不得越，故宜分经论治”；阳明发黄可用汗、下之法，“阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下”；太阴发黄则宜温、和之。此外，“太阳蓄血亦有发黄，多与狂病并生，法当从蓄血治也”。

对诸经传变者，程应旄指出：“阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致转属阳明。”又有太阳感邪内传阳明，热瘀于里，方用麻黄连轺赤小豆汤方。

1.3将湿热之因与五疸说结合

《医宗金鉴》承继张仲景五疸之论，合以湿热之因详释。五疸“皆湿热而成，惟阴黄则属湿寒”。

对“已食如饥”之胃疸，历代素有争论，《普济方》等称“胃疸，食多喜饮。”实为误解。有学者训其“疸”字为“热”，胃疸即胃热，非疸病而为消渴之属[]。而《医宗金鉴》认为胃疸即为谷疸：谷疸胃中有热，“食辄腹满脉数”；如中寒脉迟，不能化谷，“虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。”此说似较合理。

2阴阳论黄 承前启后

北宋韩祗和《伤寒微旨论》首创阴阳黄之说，但影响有限，至明季张介宾归结发展之。《医宗金鉴》接受了阴阳黄论的观点，并将阴阳黄论与湿热论相合，与五疸说相应，与表里虚实对照，丰富了阴阳黄论。

2.1阴阳黄与湿热理论结合

张介宾认为湿热都是阳黄。而《订正仲景全书金匮要略注・卷五・黄疸病脉证并治第十六》指出：“若胃脉数，是热胜于湿，则从胃阳热化，热则消谷，故能食而谓之阳黄。若胃脉紧，是湿胜于热，则从脾阴寒化，寒则不食，故食即满而谓之阴黄也。”这是吴谦自己临床经验之总结，而非照录张景岳之论。

从治法来看，阳黄证橘子色黄色明者，程知以为“伤寒七八日，可下之时；小便不利，腹微满，可下之证”；阴黄证湿盛无热者，吴谦以为“切不可除热，若除热以凉药下之，则胃必寒而作哕。哕者主之以小半夏汤，以止哕也”，当以温、和为法。

2.2阴阳黄与五疸理论结合

张介宾最早指出五疸可以归于阴阳二类，但没有明确分类。

新安医家程国彭《医学心悟》[]指出：“其间有伤食者，名曰谷疸；伤酒者，名曰酒疸；出汗染衣名曰黄汗，皆阳黄之类也。”“其间有女劳疸，乃阴黄之类，宜用姜附汤加参、术补之。”

而《订正仲景全书金匮要略注》与《医学心悟》不同。认为“阳黄则为热疸、酒疸，阴黄则为女劳疸、谷疸也”；酒疸下之，“若其人素有劳倦”则成谷疸，“若其人素有女劳”则为黑疸，会产生精伤、肾伤、胃伤、血伤、血痹等，对五疸传变有新看法。

何梦瑶《医碥》[]则以为食滞谷疸属阳黄，胃寒谷疸属阴黄。

2.3阳黄与表里虚实相合，阴黄分脾湿、肾寒二类

此外，《医宗金鉴》还将阴阳黄论与表里、虚实等结合起来论述。大抵阳黄多实，阴黄为虚。阳黄分为三类：表实无汗者汗之，方用茵陈麻黄汤；里实者下之，用仲景茵陈蒿汤，特别注明灯心草为引；无表里证者，以茵陈五苓利水除湿。

阴黄“多缘转属成，脾湿肾寒两亏生”。可分为两类：脾虚生湿者当温脾，方用茵陈理中汤，即理中汤加茵陈；肾亏有寒者需温肾，采用韩祗和茵陈四逆汤。此阴黄脾肾亏虚之论，可与《医学纲目》[]引张元素“阴黄…是脾虚不能制肾水，当用益黄散下使君子丸”及张介宾“但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退”之述相印证。

从上述分析可以看出，《医宗金鉴》中涉及阴阳黄论的部分，非照抄前辈医著，又或墨守前人之论，而是阐发新见。事实上，在《医宗金鉴》刊刻之时，阴阳黄论尚未在医界通行。正是由于《医宗金鉴》采用了阴阳黄之说并加以发挥，才使得阴阳黄论与湿热（寒）论相融，并行流传。

3表里分治 尽阐新意

表里分治黄疸，为《医宗金鉴》特有之法。吴谦等编者继往圣之学，集合诸家智慧，将黄疸表里论治的理法方药清晰而完整地提炼出来。

3.1前辈医家之论

仲景原有“伤寒瘀热在里，身必发黄”、“黄病腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实”之论述，但未阐明表里分治黄疸之理法。

新安医家徐春甫辑《古今医统大全•十八卷•疸证门》[]指出：“治黄疸用子和三法分表里极效：一身尽痛而黄者，湿邪胜，在表也。伤寒，当汗不汗则生黄，邪在表也，并宜汗之。不痛，干燥，热胜而黄，脉沉弦者，邪在里也，宜先下之。上膈烦闷，其脉浮，或欲呕者，宜先吐之。原发黄证，皆其湿热郁结，必表里分消疏利之，立愈矣。”理法略备，意惜未尽。

3.2表里分而治之

吴谦最早完整阐述了表里分治黄疸的辨证分类、因机诊断和治法用方。

其一，辨证分类。吴谦以表里将黄疸分为四类：表实、里实、无表里证、表寒里湿。表之躯壳，阳部者，属于形；里之脏腑，阴部者，关于气。“表实无汗发黄者，宜麻黄连翘赤小豆汤汗之。里实不便者，宜茵陈蒿汤下之。无表里证热盛者，宜栀子柏皮汤清之。”“表寒里湿者”，非热湿内瘀郁而成黄者比，不可下。

其二，因机诊断。1.表实。“其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。”2.里实。“阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表”，入里有阴阳之分，须以小便别之。3.表寒里湿。《医宗金鉴》引新安医家程应旄论：“其人素有湿邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，终在里而无从解散也。”诊断则“以呕逆、寒热，辨黄之在表、在里也”。

其三，治法方药。大则“热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也”：1.脉浮无汗在表者，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤，或用麻黄连翘赤小豆汤、茵陈麻黄汤；2.脉沉腹满在里者，当以下解之，宜茵陈蒿汤或大黄硝石汤，药用茵陈、栀子、大黄、黄柏等；3.表寒里湿者，与热湿内瘀不同，不可下，“宜发其表寒，利其里湿可也”；4.无表里证而热盛，法当清，宜茵陈五苓散，或栀子柏皮汤。如治黄疸无汗小便利，“里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。”表里双解。

《医宗金鉴》将表里与湿热（寒湿）病因、阴阳黄论紧密结合，成为历史上最早完整阐发“黄疸表里分治之法”的医著。

4黄疸死征 遵经不泥

《医宗金鉴》还论及了黄疸死症，另对《伤寒杂病论》部分内容别有思议。

4.1疸病死征

吴谦综合历代医家及自己临床所见，总结了黄疸死证如下：“疸过十日而反剧，色若烟熏目暗青，喘满渴烦如啖蒜，面黧汗冷及天行。”[]其中：身体枯燥如烟熏，目神暗青，阳黄死证也；环口黧黑，冷汗淋漓者，阴黄死证也；喘满渴烦不已，心胸如啖蒜刺痛，黄毒入腹，死证也；天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也。黄疸“治十日以上当瘥，而不逾十八日之外也。若逾十八日不瘥而反剧者，则土衰矣，故曰难治，…谓土气虚败不可治也”。

4.2四处质疑

《医宗金鉴》对张仲景等前辈医家传世之论并非照录不疑，而是常有自己的观点。略举黄疸证治之四例：

1.吴谦对猪膏发煎之用存疑，他认为，“诸黄，谓一切黄也。皆主猪膏发煎，恐未必尽然。医者审之，此必有脱简也”。新安医家程林也认为，“今猪膏发煎，能治诸黄，当是黄之轻者，可从小便而去，至若阴黄、急黄、女劳之属，岂猪膏发煎所能治乎？医者审之”。

2.《金匮要略》：“黄疸病，茵陈五苓散主之（一本云：茵陈汤及五苓散并主之。）”，吴谦认为，“黄疸病之下，当有‘小便不利者’五字，茵陈五苓散方有着落，必传写之遗”。

3.栀子柏皮汤方，组方以“栀子（擘，十五枚）、甘草（炙，一两）、黄柏（二两）”。吴谦按曰：“此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。”

4.《金匮要略》：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”吴谦认为“舌痿黄之‘舌’字，当是‘身’字，必传写之讹。身痿而黄，腹满而躁不得睡者，属黄家之病，在里，当下之也”。

5结语

回观文首黄疸证治歌诀，吴谦仅以六句口诀便将其黄疸证治全部的学术思想、治法方药，包括湿热寒湿、阴黄阳黄、表里分治和黄疸死证等内容高度凝炼，极其精确，总揽全局，医理精妙，兼顾普及，切于实用。

与其他官修医学巨著《太平圣惠方》、《圣济总录》和《普济方》等致力于资料汇综的特点明显不同，《医宗金鉴》重视理论探讨和编者本人临床经验之总结，也吸取了不同流派的临床医学精华,是真正的学术研究之作。其切合临床之学术取向，在一定程度上对金元以来诸流派理论的并行传播与发展起到重要作用。

“明清以来，中国社会无论是经济、社会、思想还是文化方面，都出现了相当深刻而重要的变化，这些变化构成了中国近代社会转型的重要基础与源泉。”[]《医宗金鉴》作为清代鼎盛时期的官修医学著作，绝非对前人成就的简单搜集和综述，而是在整个社会、经济和文化发展大背景下的一曲强音，是整个中华民族科学、技术和文化发展的一部分，当然也是中医学发展历程中一个重要的里程碑。

正如王乐�先生在《新安医籍考》代前言《谈新安医学》一文中所指出的那样，“官修之书，多博而精要，此书却重证验，执中而不偏，平正通达，条理分明，是乾、嘉、道、咸以来习医者必读之书。”[]《医宗金鉴》以吴谦的稿本为蓝本[]，同时引用了大量其他新安医家如方有执、程应旄、程知、程林等之论述，可称是新安医学大成之作。若仅以“入门之书”来品评吴谦等医家毕生心血之凝珠，未免草率。从黄疸证治管中窥豹，即见吴谦为首之编者学识非凡，吴谦亦无愧于清初三大名医之誉。能成一代大医者，绝无偶然、侥幸！

谨以此文抛砖引玉，希冀引起学界对以《医宗金鉴》为代表的新安医学著作进行深入研究，予吴谦等人之学术成就以应有评价。