徐重明 汪自源
(解放军第四一一医院,上海 200081//第一作者男, 1964年生,主任医师)
摘 要:对程杏轩《医述・杂证汇参》中明清著名医家四则医案,即:辨治消渴、辨治郁证、辨治吞酸、辨治奔豚证作了考释。
关 键 词:医述・杂证汇参; 医案四则; 研究
中图分类号:R249. 1 文献标识码:A 文章编号:1671-7813(2008)06-013-02
清・名医程杏轩《医述》是新安医学的代表著作之一,其中记载较多医家医案,笔者就其中明清著名医家医案四则作一点评,以期探讨先贤之学术精华。
1 辨治消渴
医案:山左周公,年逾四旬。因案牍积劳致疾,神困食减,时多恐惧,通宵不寐,半年有余,上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊,�嬴至极。诊脉犹缓,肌肉未脱。知其胃气尚存,乃定归脾汤去木香及大补元煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三百余剂,什用人参二十斤,乃得痊愈。此神消于上,精消于下之证也。可见消有阴阳,不得尽言为失,姑征此案为鉴。
按 此医案为程杏轩选张景岳医案,病因明确为忧恩过度,暗耗心血,心神日渐消亏,病理上则可出现肾关不固,阴阳俱损,精失于下,在治法上提示“消有阴阳,不得尽言为火”之观点,指出养阳、养阴交替为法,运用归脾汤和大补元煎“出入间服”,从服药“三百余剂”看出此案疗程较长,几乎达1年时间。此医案也体现了明代著名医家张景岳对于消渴病的认识。张景岳认为“消有阴阳,不可不察”。如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;小便淋浊如膏者,曰肾消。凡此者,多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者。盖消者消烁也,每消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以火证为言。”以上论述,对后世中医临床全面认识消渴病之辨证有一定启发。
2 辨治郁证
医案:一妇无子致郁,经不行者三月,病患腹痛恶心,医云有孕,安胎行气止痛,服药不效。凡未占时即发寒热,腹中有块如弹子大者二三十枚,翻腾作痛,行动水声漉漉,痛极呕吐酸水,吐尽则块平,而寒热除,痛亦不休,明日依然。又作疟治转剧。予诊左弦尺涩,右濡弱,尺同左。谓曰:此郁病也,凯有涩脉成孕之理。方以二陈、香附、山栀、川芎、延胡索、当归、红花,药进痛止,药止痛发,调治一月,不能除根。因令就黄古潭先生诊视,曰:此郁火病也,其原起于肝胆,肝主谋虑,胆主决断,谋虑不决则郁生,郁生则木盛,木盛则凌脾,脾伤则不能运化水谷精微而生气血,故月水不来;金失母养,降令不行,木寡于畏,侮所不胜,故直犯清道而作吐,吐后诸证皆减者,木升而火熄也。方用黄芪五钱、柴胡三钱、白芍二钱,甘草一钱,陈皮、贝母,枳实各五分,姜三片,一服而寒热除,再服而痛减吐止,水声亦绝。其夫喜曰:何神速也?复请命于先生,曰:寒热者,少阳胆也;吐酸者,厥阴肝也;痛而腹块翻腾,火盛激动其水,如锅中汤泡沸腾也。吐多则肺金愈伤,故用黄芪神肺金为君,使得以制肝木,柴胡泻肝为臣,升发其胆火。”
按 此医案为医家孙一奎所记,孙一奎为明代著名医家,其著作《灶水玄珠》影响较大,是新安医学的代表人物之一,程杏轩选用此医案,论述了郁病之复杂性,常见病因气、血、痰、热、食、湿六郁,从五行角度看,金、木、水、火、土皆可致郁为患,郁者,结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,则传化失常,其所表现之症状亦十分复杂,在治法上应以疏为主,此医案病因明确为情志郁结所致,应以“木郁达之”为治则,先贤宗此法疏木升发,开郁散结,效果立竿见影,实堪后学复习体会。
3 辨治吞酸
医案:一人心前作辣,医用滋阴之剂反甚。又云是火,服黄连更增腹胀,食不过膈,吐出则辣稍解,小便不利,面青唇黄,语轻气乏,脉息沉细,舌苔色黑,此阴寒之极也。其病虽在上焦,其源由于肾阳下衰,不能上蒸脾土,而熟腐五谷,以致食入不化,停塞胃脘,故尔作酸,终不住化不行,故复吐出。反用黄连寒其脾土,安望其能健运乎?必须温养脾土,使春阳发舒,庶可生物,而无寒凝之患。方用桂附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参,服药四剂,食能过膈,辣亦减半。去木香加黄芪、熟地、服之而愈。
按 此医案为医家叶天士所记,叶天士为明清著医家,著有《临证指南》,所记载医案颇多,新安医家程杏轩选用此案说明吞酸一证未必全是阴虚火盛之证,若用滋阴未必有效,若用若寒直折其中,则可加重病证,正如著述中引用医家薛立斋所言:吞酸,多属脾虚木旺,证见面色萎黄,胸膈不利。世医每投清气化痰之药,多致便泻食少而危。此证当用六君子汤,加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者,宜用六君子汤,加肉豆蔻、补骨脂。中气虚寒者,宜用理中汤,加吴茱萸。其有郁火,服连理汤不应者,宜用补中益气汤,加木香、炮姜、送左金丸。中气虚寒者,宜用附子理中汤。由此医案可见,辨证贵在求因,施治重在治本,组方用药则重在对因施治。
4 辨治奔豚证
医案:一男子患一奇证,将一年矣。每夜交二更时,即有一股气,从小肚冲至脐上,渐至胸前。久又渐抵咽喉,腹内有物跳动,即不能睡,直至五更方平,按之无形,日间如常,医绵不知何病。予诊两关尺脉俱沉弦,谓曰:此奔豚证耳。每至二更而起者,二更乃亥时,亥属猪,豚即猪也,故至其时则阴气感动。五更阳气回,则阴气潜伏,豚性本阴柔,然有时而奔,此气伏于肾脏至阴之中,毫无形影,突然上冲,不可架御,当以纯阳之药御之。方用肉桂为君,余则胡卢巴、茯苓、泽泻、熟地、山茱萸、附子,夜服1剂。其气只冲至脐,加重肉桂,数服全愈。
按 此医案为医家叶天士所记,病证为奔豚,属积聚之一种,医家朱丹溪曾认为奔豚,肾之积名也。五积之中惟奔豚冲心最急。认为“其人素有肾积,因伤寒之邪,冲突下焦,致其发动,如江豚之奔冲也。大抵真气内虚,水结不散,气与之搏,即发奔豚”。
对于奔豚一病,从水火五行角度则属水凉心火之证,心火居上,肾水居下,水能克火,以脾土居中,制住肾水,故不得凌上耳。若土虚不能制水,水无所畏,自少腹上冲于心,来此心火,则发为奔豚,在治疗上应温脾土而制肾水,从而肾水不凌心火以达水火既济之功。叶天士此医案正体现了这一治疗思想。
(收稿日期: 2007-10-12)
