王伟涛

(天津中医药大学第一附属医院血液科，天津300193)

摘要:通过分析吴澄在《不居集》中提出的治疗血证之八种法则，结合临床运用体会，认为吴澄治血证八法理论充分，实用性较强，对于出血性疾病的预防和治疗具有重要指导意义，应进行进一步的临床研究和推广应用。

关键词:血证:辨证论治:吴澄:治疗法则

中图分类号:R241．8文献标识码:A文章编号:1002－2392(2010)04－0011－02

清代著名医家吴澄在其著作《不居集》中对虚损证、咳嗽、发热、痰证及血证的病因证治分别进行了总结和归纳，并结合自身临床实践有所发挥，尤其在论述血证时提出了治疗血证的八种法则，在深入学习其相关理论后验之于临床，获益颇多，故试对吴澄治血证八法进行简要分析并介绍在临床应用中的一些心得体会。

1治血以气为纲，贯通寒热虚实

吴澄宗《黄帝内经》之旨，非常重视气(阳)在血证发生中的主导作用，认为血与气异名同类，气血不能相离，气中有血，血中有气，凡出血证皆与气相关联，基于此，吴澄在治疗血证方面特别强调“治血必先治气”，并把“调气”作为纲领进一步提出八种治疗血证的法则:补气温气法、补气升气法、降气治血法、利气行血法、引火归原法、温表散寒法、苦寒泻火法、滋阴降火法。

1．1气虚失血

“中气虚则不能摄血，宜补气温气;中气陷则自能脱血，宜补气升气”。吴澄主张用甘温纯补之剂救本培元，反对不分虚实，动辄用寒凉之药来止血的疗法。“气为血之帅，血随之而运行”。素体气虚，劳倦久病，饮食伤脾等，致使中气亏损，气虚则不能统摄血行，血不循经而外溢;甚或中气虚陷，失于固密血液，血随气脱而发为血证。治疗此类出血时要协调补气与理气、补气与止血的关系，遵循急则治标，缓则治本的原则，不可纯补呆补，同时要固护脾肾，以巩固疗效。临证可根据具体病情选用独参汤、归脾汤、补中益气汤等方加减治疗。

1．2气实失血

“气逆则血随气升，宜降气活血;气滞则血随气积，宜利气行血”。吴澄所指之“气实”非“正气实”，而是指邪气、火气实。肝郁化火，气火上逆，血随气升，或气机郁滞，血因气结，气血凝滞皆可导致出血。“气有余便是火”，降气即是降火，故以上两法可用于气火上逆或气滞血瘀引起的咳血、吐血、衄血等各种出血病证。值得注意的是，运用利气行血法时应根据气滞与血瘀偏重不同，灵活掌握活血与利气的主次。临证可酌选苏子降气汤、血府逐瘀汤等方加减治疗。

1．3气寒失血

“内寒则阳虚而阴必走，宜引火归原;外寒则邪解而血归经，宜温表散寒”。以上治法可用于因素体阳气不足或色欲劳伤损耗阳气，虚阳浮越，阴血失守，或因风寒等外邪侵袭，壅遏营卫经络，血不循经引发吐血、衄血、便血等出血之证，此类出血病证较少见。因血遇热则行，故在补阳而选用温热药时宜谨慎，避免辛燥大热之药助火伤阴。温阳时可酌用固涩止血药辅助止血。血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血。邪随汗解，出血自止，故解表剂亦能治疗血证，但运用解表法时应避免发汗太过，防止损伤津气。临证可选理中汤、黄土汤、八味地黄丸、桂枝汤等方加减治疗。

1．4气热失血

“实火则热甚逼血而妄行，宜苦寒泻火;虚火则阳亢阴微而上犯，宜滋阴降火”。素体热盛，情志过极，饮食辛热，或外感阳邪，热病伤阴等均可使火热内盛，血络受损，迫血妄行而致出血，临床中此类出血病证很常见。壮火食气，因于火热者或伴气虚，或兼津伤，故在清热同时须配合解毒、益气、养阴等法。不可寒凉太过，败伤胃气，同时勿忘活血化瘀。临证可选犀角地黄汤、黄连解毒汤、六味地黄汤等方加凉血止血药治疗。

2八卦统摄八法

吴澄创新性地把《周易》中八卦理论与治血八法相配对，提出“气虚不能摄血者，乾卦统之;气虚下陷出血者，坤卦统之;肝气上逆失血者，震卦统之;气滞血凝失血者，艮卦统之;实火失血者，坎卦统之;虚火失血者，离卦统之;风寒外入失血者，巽卦统之;寒从内生失血者，兑卦统之”。强调临证应用时要以主卦为本，变卦为标，灵活变通。

3血证八法的应用价值

吴澄在《不居集》中论述的血证八法是在归纳和汲取前人的经验基础上提出的，其理论根源于《黄帝内经》，《伤寒论》等，强调气与血密不可分，并突出阳气的作用，指出“阳能统阴，气能摄血”，同时再辅以脏腑辨证，运用于吐血、咳血、衄血、便血等血证的治疗，这实际是阴阳学说在医疗实践中的具体化，也是对中医学气血理论的进一步发展。吴澄所提出的治血证八法较之《景岳全书》中“凡治血证，须知其要，而动血之由，惟火惟气耳”的治血原则和方法更加全面和透彻，对各种出血性疾病均具有普遍指导和参考意义。吴澄提倡的治病求本，灵活变通的思维方法亦值得我们借鉴学习。从历代医家实践经验来看，对于血证的治疗多从阴阳学说，气血理论，结合脏腑辨证着手，运用八卦理论辨治血证者比较罕见。以八卦理论指导出血性疾病的治疗方法偏于深奥和繁琐，其实用价值值得进一步探讨和研究。作者临证体会“治血八法”不必依附于八卦理论，可以独立地作为治疗血证的重要而有实际意义的指导原则。“血证”作为一种根据症状命名的中医病名，可以见于现代医学多种疾病过程中，不同疾病出现的出血病症在其发生、发展、预后、转归等方面不尽相同，所以在治疗血证时应该在整体观念指导下，重视患者体质因素的差异，把辨证和辨病相结合，始终突出中医的辨证施治思维方法，这样才能取得良好临床疗效。

4运用血证八法的实例

刘某，女，35岁，幼儿教师，初诊日期，2008年1月7日。主诉:双下肢出现青紫斑点两周。现病史:患者两周前无明显诱因双下肢出现多处散在青紫色瘀点瘀斑，稍有痒感，未予重视，近一周瘀斑渐增，去市血液病医院检查后确诊为“过敏性紫癜”，未用西药，特来我院要求服中药治疗。现症:形体偏瘦，面色微黯无泽，眼眶略黯，心烦易急，腰酸乏力，无腹痛及关节痛饮食尚可，便干溲黄，平时经行错后，量偏多，色深红常夹带血块，时有痛经。查体:双下肢散在瘀点瘀斑，呈青紫和黄褐色，大小不等，压之不退色，高出皮面，咽部色红不肿，舌质红偏暗，舌苔白稍厚而润，脉弦细带涩两尺略沉。实验室检查:血、尿、便常规均未见异常中医诊断:血证(紫斑)。拟活血凉血止血，佐以滋阴法治疗。生地黄15g，玄参15g，当归10g，桃仁12g，赤白芍各15g，柴胡10g，川牛膝10g，紫草20g，丹皮12g茜草15g，生侧柏叶15g，藕节炭15g，生大黄10g，旱莲草20g，女贞子12g，生甘草6g。并嘱咐患者戒急躁恼怒，勿劳累熬夜，忌食辛辣、鱼虾蟹贝等腥膻发物，预防感冒。服五剂后复诊，紫癜明显减少且颜色变浅，未见新出血点，大便正常，前方减紫草、大黄，加仙鹤草20g，服至十二剂时旧斑已基本消褪，无新出血点。停汤剂，改服归芍地黄丸配三七粉调理巩固。一个月后患者回告症状无反复，经行错后、痛经等症竟意外较前明显改善。四诊合参，此患者素体血瘀兼夹阴虚，加之劳累紧张，不知调养，虚火内生，日久导致瘀热搏结，血络受损，血不循经，溢出脉外而发为紫癜。属于内伤出血，参用吴澄《不居集》所述治血八法之“利气行血”法和“滋阴降火法”，用血府逐瘀汤合二至丸加减化裁治疗，获得佳效。