杭　群,牛淑平1,王　欣1
(美国加州科学针灸中心,加州佛利蒙　94536)
关键词:汪机;石山医案;李东垣;清暑益气汤
中图分类号:R289. 5　文献标识码:A　文章编号: 1000-2219(2006)03-0005-03
　　中国历史上有两张清暑益气汤名方,一为王孟英所创,一为李东垣所创。王氏的清暑益气汤一派寒凉之品;而李氏清暑益气汤中,清暑热的寒凉之品很少,大多是甘温之品。
清暑益气是对暑病耗伤津气的治法。现在一般多认为,病者高热不退、口渴、烦躁汗多、神疲少气、苔黄白而干、脉虚数无力等暑热耗气伤津者,多用王孟英《温热经纬》中的“清暑益气汤”。若虚人夹湿而病暑者,或平素气虚,感受暑湿,脾湿不化,致身热头痛、口渴自汗、四肢困倦、不思饮食、胸满身重、大便溏泄、小便短赤、苔腻脉虚者,则以李东垣《脾胃论》的“清暑益气汤”为宜。
李氏清暑益气汤组方原则是:暑邪干卫,故身热自汗,以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草甘微温,补中益气为臣;苍术、白术、泽泻渗利而除湿;升麻、葛根甘苦平,善解肌热;又以风胜湿也,湿盛则食不消而作痞满,故炒曲甘辛,青皮辛温,消食快气;肾恶燥,急食辛以润之,故以黄柏苦辛寒,借甘味泻热补水;虚者滋其化源,以人参、五味子、麦门冬酸甘微寒,救天暑之伤于庚金为佐,故名清暑益气汤。
汪机善于用李氏清暑益气汤,主要与他的“营卫论”、“参芪说”等学术思想密切相关。汪机认为:“人参黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也,可见人身之虚皆阴虚也。经曰‘阴不足者,补之以味’,参芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰‘阳不足者,温之以气’,参芪气温,又能补阳,故仲景曰气虚血弱,以人参补之,可见参芪不惟补阳,而亦补阴。东垣曰血脱益气,仲景曰阳生阴长,义本诸此。世谓参芪补阳不补阴,特未之考耳。”
汪机运用李氏清暑益气汤善灵活变通,不仅体现在用此方治暑瘟以外的疫、疟、秋燥,以及内伤杂病,更体现在灵活变通的加减中,或作为治病主方,或作为兼治调理方。汪机指出:“又谓参、芪性温,只恐积温成热;又谓参、芪补气,尤恐气旺血衰。殊不知有是病用是药,有病则病气当之,何至于积温成热、气旺血伤乎?且参、芪性虽温,而用芩、连以监之,则温亦从而轻减矣。功虽补气,而用枳、朴以制之,则补性亦从而降杀矣。虚其滞闷也,佐之以辛散;虑其助气也,辅之以消导,则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”但汪机强调:“须以参、芪为主,其他诸证,可随证加入佐使,以兼治之。但佐使分两不可过多于主药耳。”笔者仅举《石山医案》中的有关“清暑益气汤”病案分析即可窥见其“学贵疏通,不可执
泥”精神之一斑。
1　治疫案
　　“一人年弱冠时,房劳后忽洒洒恶寒,自汗发热,头背胃脘皆痛,唇赤、舌强、呕吐,眼胞青色。医投补中益气,午后谵语,恶热,小便长。初日脉皆细弱而数,次日脉则浮弦而数,医以手按脐下痛。议欲下之,遣书来问。予曰:疫也。疫兼两感,内伤重,外感轻耳。脐下痛者,肾水亏也。若用利药,是杀之也。古人云疫有补、有降、有散,兹宜合补降二法以治。
别清暑益气汤,除苍术、泽泻、五味,加生地、黄芩、石膏,服十余帖而安。”(《石山医案・卷之上・疫》)汪机《石山医案》中有专门的“疫”病一门,此案汪机诊为“疫也”。认为是疫兼两感,内伤重,外感轻耳。脐下痛者,肾水亏也。若用利药,是杀之也。古人云疫有补、有降、有散,所以宜合补降二法以治。由于过度房劳后肾水亏损,又感疫疠之邪,气阴两亏。故用清暑益汤加减:因肾水已亏,故除去利水湿的苍术、泽泻、五味子,加生地黄清热滋阴,加黄芩、石膏清热之品以治发热头痛之症状。
2　治疟案
“一妇形色脆白,年五十余,忧劳,六月背疮。艾灸百余壮,疮散病疟。身热,自汗,口渴,头晕,呕吐,泄泻,不进饮食,寒少热多。自用清暑益气汤,病甚。予诊左脉浮微,似有似无,右脉浮小,按之不足。曰:病虽属疟,当作虚治。依方而用清暑益气,固与病宜,但邪重剂轻,病不去耳。令以参、术加作五钱,芪三钱,茯苓一钱,陈皮七分,甘草五分,煎服病退。”
(《石山医案・卷之上・疟》)本案患者六月暑湿郁毒发疮,灸治疮散,但百壮的疗程已使患者邪去而正气难复,因体虚而疟作。先自行用清暑益气汤,病未减轻反重。诊脉见浮微小,皆为气阴不足之证,故汪机认为是“邪重剂轻”,故加大了人参、黄芪等药的用量,药到病除。
“一人年近三十,形瘦淡紫,八月间病疟。予诊之,左脉颇和而驶,右脉弱而无力。令用清暑益气汤加减。服之觉胸膈痞闷,遂畏人参,更医作疟治。而疟或进或退,服截药病稍增。延至十月,复邀予诊。脉皆浮小而濡带数,右则尤近不足。曰:正气久虚,邪留不出,疟尚不止也。宜用十全大补汤减桂,加芩倍参,服之渐愈。”(《石山医案・卷之上・疟》)本案
患者体质形瘦素虚,邪重剂轻,本应加重人参、黄芪等药用量,患者反畏人参,更医乱治,结果正气久虚,邪留不出。汪机复诊以扶正为急,进十全大补而愈。
3　治暑案
“一人年三十,六月因劳取凉,梦遗,遂觉恶寒,连日惨惨而不爽,三日后头痛躁闷。家人诊之,惊曰脉绝矣。议作阴症,欲进附子汤。未决,邀予往治。曰:阴症无头痛。今病如是,恐风暑乘虚人于阴分,故脉伏耳,非脉绝也。若进附子汤,是以火济火,安能复生?姑待以观其变,然后议药。次日,未末申初果病。寒少热多,头痛躁渴,痞闷呕食,自汗,大便或泻或结,脉皆濡小而驶,脾部兼弦。此非寻常驱疟燥烈劫剂所能治。遂用清暑益气汤减苍术、升麻,加柴胡、知母、厚朴、川芎,以人参加作二钱,黄芪钱半,白术、当归各一钱,煎服二十余帖而愈。”(《石山医案・卷之上・疟》)本案患者六月贪凉,寒逼热郁不发,而见证症似阴,真热假寒证。汪机不为假象所迷,辨证入扣,以清暑益气汤加减,加重人参、黄芪、白术、当归等补气阴之品用量,甘温少火以生气;减苍术、升麻燥烈,加柴胡、知母、厚朴、川芎清热透达,辨证入扣,故调服20余剂而愈。
4　治燥案
“歙县呈坎罗斯聪之弟斯俊,形实而黑,病咳,痰少声嘶,间或咯血。居士诊之,右脉大无伦,时复促而中止,左脉比右略小而软,亦时中止。曰:此肺、脾、肾三经之病也。盖秋阳燥烈,热则伤肺,加之以劳倦伤脾,脾为肺母,母病而子失其所养。女色伤肾,肾为肺子,子伤必盗母气以自奉,而肺愈虚矣。法当从清暑益气汤例而增减之。以人参二钱或三钱,白术、白芍、麦门冬、茯苓各一钱,生地、归身各八分,黄柏、知母、陈皮、神曲各七分,少加甘草五分,煎服……月余而安。”(《石山医案・附录》)这是一例
秋燥伤肺见咳、痰少声嘶、间或咯血患者。有人或曰:《明医杂著》云凡病喘嗽咳血,肺受火邪,误用参、芪,多致不救。但汪机强调:“医者意也。徒泥陈言而不知变,乌足以言医?人参虽温,杂于酸苦甘寒群队药中,夺于众势,非惟不能为害,而反为人用矣。
孟子曰一薛居州,独如宋王何?”由于秋日燥金主令,肺属燥金,故燥气内应于肺,燥邪为病的特点是“燥胜则干”,即秋燥病本身就有明显的津液干燥症状,且极易化热传里,加之素为伤倦伤脾、房劳伤肾之体质,所以清热益气生津为最佳治疗方案,汪机以清暑益气汤加减:去黄芪加白芍以敛阴;去泽泻用茯苓以加强补脾之功;去青皮用陈皮加强理脾,并缓峻烈破
气之性;去苍术、升麻、葛根燥性走窜之品,加生地黄以清热养阴润燥;同时加重原方的人参、白术、麦门冬、当归诸药的用量,用药丝丝入扣。
5　治劳倦内伤案
“郡侯张歉斋公,年逾五十,过劳怠倦,烦闷,恶食不爽。居士诊之,脉浮小濡缓。曰:此合东垣劳倦伤脾之论也。冬春宜仿补中益气汤例,夏秋宜仿清暑益气汤例,依法守方,服之良愈。又常虑子迟,居士复为诊之,曰:浮沉各得其位,大小不逾其矩,后当有子,果如所言。”(《石山医案・附录》)本案说明劳倦伤脾,重在护脾。冬春以补中益气调养,夏秋以清暑益气调养。
“福州李俊,年三十余。忽病渴热昏闷,面赤倦怠。居士诊之,脉皆浮缓而弱,两尺尤甚,曰:此得之色欲,药宜温热。其弟曰:先生之言诚是也,但病热如此,复加热药,惑矣。居士(注:即汪机)曰:经云寒极生热。此症是也。肾虚寒者,本病也;热甚者,虚象也。譬之雷火,雨骤而火愈炽,日出火斯灭矣。
遂以附子理中汤煎热冷服,三帖热渴减半,再服清暑益气汤,十余帖而安。”(《石山医案・附录》)本案是纵欲伤肾,本虚标实,阴证似阳,先以附子理中汤治本,再以清暑益气汤标本兼顾。
“汪世昌,形肥色紫,年逾三十。秋间病恶寒发热,头痛,自汗,恶心,咯痰,恶食,医以疟治。居士诊之,脉浮濡而缓,右寸略弦,曰:非疟也,此必过劳伤酒所致。饮以清暑益气汤,四五服而愈。”(《石山医案・附录》)从本案可见症似疟,但汪机精于脉诊,并结合望诊,诊为过劳伤酒,过劳伤脾,纵酒湿热。以清暑益气汤,药到病除。
(收稿日期: 2006-04-10)