张宏
(安徽中医药高等专科学校，安徽芜湖241000)
摘要:主要从医案记录内容、诊断、辨证及治疗等方面对汪机《石山医案》所载128例医案进行分析研
究，以便对临床进行指导。
关键词:汪机;石山医案;探析
中图分类号:R249．1文献标识码:A文章编号:1003－8450(2011)02－0024－03

     汪机(1463―1539年)，字省之，号石山居士，安徽祁门人。《石山医案》是汪机的学术代表著作之一，由其门人陈桷汇辑而成，具体反映了汪机的治疗思想及临床经验。笔者通过对书中所记载的医案进行分析研究，将心得撰成专文，以求正于方家同道。
    《石山医案》三卷，所记载的医案共计有128例，具体为:上卷有疫(1例)、疟(23例)、鼻衄流涕(1例)、痢(3例)、胁痛(2例)、鼓胀(5例)、茎中虫出(1例)、身痒(1例)、膈噎(1例)、淋(1例)、眼目(1例)、白浊(1例)、咳嗽(5例)、气痛(2例)、身麻(1例)、秘结(1例)，中卷有吐血(12例)、消渴(1例)、汇萃(12例)、杨梅疮(5例)、肺痈(1例)、脚疮(1例)、痈肿(2例)、疝肿(2例)、调经(9例)、出部脉(3例)、妊病(2例)、产后(2例)、小儿惊痫(2例)、泄泻(1例)，下卷有腹痛(1例)、咯痰(1例)、瘀血(1例)、阳虚(1例)、耳脓(1例)、腹痛(1例)、淋(1例)、喜(1例)、舌出(1例)、忧(2例)、思(1例)、气结(2例)、补阴(1例)、惊(1例)、腿痛(2例)、劳(1例)、咳嗽(1例)、疟(1例)、梦遗(1例)、心痛(1例)。通过对128例医案仔细研读，可以概括出汪氏医案有以下几方面特点。

1记录内容详细，文辞精练
汪氏医案所载128例，包括内、妇、儿、五官等科，对患者的年龄、性别、发病时间、季节、临床症状表现均有记载，其病情分析、辨证治疗过程及追访等
亦有记录。内容详细，以精练的语言文字提纲挈领地表达汪机的治疗特点和学术思想，让读者一目了然。如上卷“疟”有“本县二尹大人，北人，形长魁
伟，年逾四十。六月，舟中受热，病疟。寒少热多，头痛躁渴汗多，医用七保饮治之，不愈。予诊其脉浮濡而驶略弦”案，汪机曰:“此暑疟也。以白虎汤加人
参三钱，煎服十余贴而疟止。”［1］72又同卷“咳嗽”有“一妇产后咳嗽痰多，昼轻夜重，不能安寝，饮食无味，或时自汗。医用人参清肺汤，嗽愈甚。予为诊
之，脉浮濡近驶”案，汪机曰:“此肺热也。令服保和汤五帖而安。”［1］77

2重视四诊合参，尤长脉诊
汪机行医先后长达40余年，积累了丰富的临床经验。他非常重视患者的主要症状和体征，通过望闻问切四诊诊断疾病，尤其擅长脉诊和望诊，逢案必
有脉象记录，如“予为诊之，脉……或邀予诊之，脉……”，对诊脉非常重视，但其中很难发现有舌象记载。如上卷“鼓胀”有“一人年逾四十，瘦长善饮。
诊之，脉皆洪滑”案，汪机曰:“可治。《脉诀》云腹胀浮大，是出厄也。但湿热大重，宜远酒色，可保终年。遂以香连丸，令日吞三次，每服七八十丸。月余良
愈。”［1］75中卷“肺痈”有“一妇年近三十，形色瘦白，素时或咳嗽一二声，月水或前或后。夏月取凉，遂嗽甚，不能伏枕者月余，痰中或带血，或兼脓，嗽紧则吐
食。医用芩、连、二陈不效，复用参、芪等补药病重”案，汪机“视左脉浮滑，右脉稍弱而滑。幼伤手腕，掌不能伸，右脉似难凭矣。乃以左脉验之，恐妊兼肺
痈也。遂以清肺泻肺之剂进之。……月余，复为诊脉，皆稍缓而浮。曰:热已减矣”［1］87。又本卷“疝肿”有“一儿六岁，阴囊胀大如盏，茎皮光肿如泡。
一医为之渗湿行气，不效。邀予诊视，脉皆濡缓”案，汪机曰:“脉缓无力者，气虚也。经云膀胱者，津液之府，气化出焉。气虚不足，无能运化而使之出
矣。宜升阳补气可也。”［1］88

3精于辨证论治，三因制宜
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。在临证治病中，汪机精于辨证论治，治疗既重视古人经验方，又灵活多变，处方用药因时因地因人制宜。
汪机认真总结前人治疗经验，结合自己的临床体会，提出新的治疗方法。如上卷“疟”有“一人形瘦色脆，年三十余。八月因劳病疟。寒少热多，自汗
体倦，头痛胸痞，略咳而渴，恶食，大便或秘或溏，发于寅申巳亥夜。医议欲从丹溪，用血药引出阳分之例治之。予诊其脉，濡弱近驶稍弦”案，汪机曰:“察
形观色参脉，乃属气血两虚，疟已深入厥阴矣。专用血药，不免损胃又损肺也。淹延岁月，久疟成痨，何也?自汗嗽渴，而苍术、白芷岂宜例用?恶食胸痞，
而血药岂能独理?古人用药立例，指引迷途耳。因例达变，在后人推广之也。遂以补中益气汤……煎服三十余帖，诸症稍除，疟犹未止。乃语之曰:今当
冬气沉潜，疟气亦因之以沉潜，难使浮达，况汗孔亦因以闭塞。经曰疟以汗解。当此闭藏之时，安得违天时以汗之乎?且以参、术、枳实、陈皮、归身、黄芩
丸服。胃气既壮，来年二月，疟当随其春气而发泄矣。果如期而安。”［1］71－72
又有上卷“胁痛”有“予婿王�，客扬州，病胁痛。医以为虚，用人参、羊肉补之，其痛愈甚。镇江钱医治以龙荟丸，痛减。予闻，冒雪自芜湖徒行至彼。诊之，脉皆弦濡而弱”案，汪机曰:“脾胃为痛所伤，尚未复也。遂用橘皮枳术丸加黄连、当归，服之而安。……越五年，腹胁复痛。彼思颇类前病，欲服龙荟丸，未决。予又冲寒陆路至
彼，遂亲扶持，不成寐者数晚，诊之脉皆濡弱而缓。……前病属实，今病属虚，非前药可治也。遂以人参为君，芎、归、芍药为臣，香附、陈皮为佐，甘草、山栀为使，煎服十余帖，痛止而食进矣。”［1］74－75
在疟案中，汪机不用血药，而用补法治其气血两虚，又根据疾病的特点，使疟随春气而发泄，如期而安。汪机治其女婿5年前后的胁痛，因病机不同，虚
实有异，药物治疗亦不同，充分体现了三因制宜的治疗原则，也反映了其丰富的临证治疗经验。

4强调学贵疏通，不可执泥
汪机弃儒从医，开始时钻研朱丹溪的“阳有余阴不足”说［2］，而后博采众长，融丹溪、东垣学说于一体，非常重视中医经典理论和前人的学术观点。
如在上卷“痢”案中引“经云‘下者举之，虚者补之’”［1］74，“眼目”案中引“东垣云五藏六府，皆禀受于脾，上贯于目”［1］76
以及中卷“杨梅疮”案中引“丹溪曰:血难成易亏”［1］85。
对前人的学术理论和治疗观点，汪机尊古而不泥古，他强调“学贵疏通，不可执泥”。如在中卷“汇萃”有“一人年逾三十，形色瘦黑。饮食倍进，食后
吐酸，食饭干恶难吞。尝有结痰注于胸中，不上不下。才劳则头晕眼花，或时鼻衄，粪后去红或黑。午后至晚，胸膈烦热，肩心时疼。好睡，醒来口舌干苦，
盗汗梦遗脚冷。手及臀尖生脓疱疮。医以四物汤凉血之剂治之，不效。诣予诊治。左脉小弱而数，右脉散弱而数，俱近六至”案，汪机曰:“症脉皆属阴虚。
作阴虚治之不效何也?此必脾虚湿郁为热而然也。
今用滋阴降火，反滋湿而生热，病何由安?宜用参、芪甘温之剂，补脾去湿可焉。问曰:丹溪论瘦黑者、鼻衄者、脉数者，参、芪皆所当禁。予曰:固也，岂可
执为定论而不知变通乎?《脉经》云数脉所主，其邪为热，其疟为虚。”［1］83
又在中卷“调经”有“一妇形长质脆，面色黄白，孀居十余年，平素食少，内外俱劳，年五十二岁。二月忽血崩，若左手觉热，崩则又甚。
医用苦寒黑灰凉血止血之剂，益剧。更用胶艾汤，少愈。偶因子病，住药月余，后服前汤，崩则日少夜多。七月尽，来就予治。右脉浮软颇大，左脉软小而缓，
独左尺尤近微弱”案，汪机谓:“左脉主血，得此与病相应，右脉主气，今诊得浮软，此乃脾胃气不足也。盖脾具乾静之德，而有乾健之运，虚则不能健运其血矣。胃气者，阳气也，阳主升举，虚则不能升举其血矣。经曰阳病竭而下者此也。又曰阳病治阴，阴病治阳，正其血气，各守其乡，其治此病之谓欤。今气不能健运升举，以致血崩，法当治阳。世医昧此，但知血热则行，逢冷则凝，逢寒则止，故用苦寒黑灰之剂。殊不知苦以泄胃，寒则降下，故经曰苦伤气，寒伤血，安能治其崩哉?盖脾胃属土恶湿，喜温畏寒，
理宜甘温养其脾，则热自除，气自运，而血随气各归其经矣。……丹溪曰:气病补血，须不中，亦无所害。血病补气，则血愈虚散，是谓诛罚无过。今病血病，而治以参、芪，宁不犯丹溪之戒乎?予曰:学贵疏通，不可执泥。丹溪又曰:冲任二脉为经脉之海。二脉无损，则血气之行，外循经络，内荣五藏。若劳动过极，损伤二脉，则冲任气虚，不能制约其血，故忽大下，谓之崩中。治宜举养脾胃，大补气血。丹溪治血，何常不归于气虚而养脾胃也!东垣亦曰血脱益气。……予考圣经前贤所治血病，未尝专主于治血而不养气。要在临病识宜耳。”［1］90
上疟病案中，医者皆认为病阴虚，需滋阴补血，而汪机则为患者用参、芪甘温之剂，补脾而去湿除热，打破了丹溪所立“瘦黑者及脉数者禁用参、芪”
论。在治血崩案中，患者血崩，医者用苦寒凉血止血之药无效，汪机认为阴病治阳，宜用参、芪甘温之剂举养脾胃，大补气血，指出了丹溪说“血病补气，则
血愈虚散”理论的错误，再次强调学贵疏通，不可执泥，也反映了汪机医术的高超。

5擅长使用童便，巧治数病
童便，汪机在《外科理例》中使用较多，“大凡损伤，不问壮弱，有无瘀血，俱宜热童便以酒佐之，推陈致新，其功甚大。若胁胀，或作痛，或发热烦躁，口干
喜冷，饮热童便一瓯，胜服他药。……惟童便不动藏府，不伤血气，闻操军或坠马伤者，服之亦佳”［1］435。
在其医案中，童便也见于内服治疗咳嗽、发热、声哑等。如在上卷“疟”有“一人年三十余，形瘦淡紫，素劳久疟，三日一发，于夜呕吐，热多寒少，不进饮食，
小便频数，气喘咳嗽，日夜打坐，不能伏枕几月矣，头身骨节皆痛。医作疟治，病甚，众皆危之。脉皆浮虚缓弱而不甚大”案，汪机“予以参、术加陈皮、黄柏、
枳实、知母、麦门冬五味，煎服三帖病退。越二日复病。令用四物加童便服之，则嗽除喘止，始能就卧。再用八物汤除茯苓加枳实、香附，又用枳术丸加人参、砂仁、归身、黄芩，吞服调理，热来常服童便，半年而安。”［1］70
又中卷“肺痈”有“一妇年近三十，形色瘦白，素时或咳嗽一二声，月水或前或后。夏月取凉，遂嗽甚，不能伏枕者月余，痰中或带血，或兼脓，嗽紧
则吐食”案，汪机“……至九月，病又复作，声哑，令服童便获安”［1］87。

6勤于探索总结，培养后学
汪机一生勤于探索，不断总结疾病的治疗方法和宜忌，将个人经验毫无保留地记录在医案中，并以“凡”字专文论述。如上卷“疟”有“一人于嘉靖九年因冒风病疟。热多寒少，头痛倦怠，食少自汗，已服参苏饮一帖。予适在彼，诊之，脉皆浮虚近驶”案中，汪机曰:“此虚疟也，非参苏饮所宜。令将平日
所服参、芪、归、术等药煎服五六帖而愈。且谕之日，元气素虚，不宜发散。凡遇一切外感，须以补元气为主，少加发散之药以辅佐之，庶为允当，宜永识之。”［1］71
又中卷“吐血”有“一人年二十余，形瘦色脆，病咳血。医用滋阴降火及清肺之药，延及二年不减。又一医用茯苓补心汤及参苏饮，皆去人参，服之
病增。邀予诊之。脉细而数有五至余”案中，汪机曰:“不可为也。或曰:《脉诀》云‘四至五至，平和之则’，何谓不可为?予曰:经云‘五藏已衰，六府已
极，九候须调犹死’是也。且视形症，皆属死候。经曰肉脱热甚者死，嗽而加汗者死，嗽而下泄上喘者死。嗽而左不得眠，肝胀右不得眠，肺胀，俱为死症。
今皆犯之，虽饮食不为肌肤，去死近矣。越五日，果卒。凡患虚劳，犯前数症，又或嗽而喉痛声哑不能药，或嗽而肛门发瘘，皆在不救，医者不可不
知。”［1］79
汪机非常重视培养后学者，将其临证知识与经验毫无保留地传授给他们，其弟子陈桷就是其中之一。汪机诸多书籍的流传，尤其是《石山医案》，就
与陈桷的贡献密不可分。
由此可见，汪机临证经验丰富，医术高超，《祁门县志》载“行医数十年，活人数万计”，如程曾在其序中评价其“夫病之见治于石山也，如饥者得食而
充，渴者得饮而解，溺者得援之而登，颠危者得扶持之而安”，甚为确当。汪机的学术思想与主张，对后世医学的发展产生了很大影响。
参考文献:
［1］高尔鑫．汪石山医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1999:71－435．
［2］任应秋．中医各家学说讲稿［M］．北京:人民卫生出版社，2008:92．