范　敬

(北京中医药大学,北京100029)

摘　要:国医大师李济仁是新安医学世家“张一帖”第十四代传人,在继承新安医家前贤的基础上,结合自己多年的临床经验,对中医内?妇?儿科诊治上经验甚丰,临床屡起重症沉疴,尤其在痹证?痿证疑难杂症的诊治上独具特色。现对其临床学术经验进行简单的研究和整理,力图窥一斑而见全豹。

关键词:李济仁;学术经验;疑难杂症

文献标识码A中图分类号:R24

文章编号:1007-2349(2010)07-0004-03

李济仁,皖南医学院教授、附属弋矶山医院主任医师,新中国成立以来首届30名国医大师之一,首批全国500位名老中医,首批名老中医学术经验继承人指导老师,首批全国7名《内经》专业硕士研究生导师,首批中国百年百名中医临床专家,首批国务院特殊津贴获得者。李济仁少时业儒,后从“天下之至变者,病也;天下之至精者,医也”之古训,立志于以医道救人济世。1943~1948年,由儒入医,师从新安名医张根桂、汪润身,并临证随诊,为当地杏林之青年翘楚,屡起大症沉疴。从事中医临床、科研和教学工作60年,精于中医内科、妇科,尤擅痹证、痿证、肿瘤等顽疾治疗,对胃病、冠心病以及慢性肾炎、乳糜尿等疑难杂症的治疗独具特色,诚如中国工程院院士董建华教授所评价:“医术高超,尤精内科,疑难重患,随证化裁,效如桴鼓”。有《济仁医录》、《新安名医考》等专著10余部,论文百余篇,并参编《内经》、《中医基础理论》等高等学校规划教材,并与弋矶山医院建院以来的吴绍青、沈克非等专家并列为“一代名医”。为弘扬、发展祖国传统医学做出了巨大的贡献,今整理李老的学术经验如下,与同道共切磋。

1　理论与临床并重

李老强调要学习中医必须对中医经典熟稔于心,只有夯实理论基础,才能在临床中得心应手。李老学有渊源,博览群书,通晓岐黄家言,尤其精于《黄帝内经》,对于《内经》这部集医学、哲学、天文、地理、数学、气象、社会学之大成的巨著,李老浸淫其中数10载,已谙熟于胸。李老是我国《内经》学学科带头人之一,其学术思想主要来自于这部被中医界奉为圭臬的经典之作,李老溯其源流,会通百家,结合中西,基础理论与临床实践互作阐发,从而在中医理论与临床的研究上取得了累累硕果,确立了中医地理学、中医时间学、中医体质学等新的学术体系,先后设计并完成了五体痹证、五脏痿证?五脏水证?医疗气象学?养生调神学说等研究专题。《内经》创造了后世中医沿用了两千多年的望、闻、问、切四诊合参的诊断方法。李老非常尊崇《内经》对四诊尤其是问诊和切诊的重视,李老总结出心肾疾病者神门之脉明显,糖尿病者趺阳脉明显,临证时还经常运用遍身诊脉法结合寸口脉诊区别痹痿,首次提出从脉论痿,通过辨脉可观察感知何邪所致及邪之深浅、病之转归预后以识别痹痿,并选择脉位对比以辨治痹痿[1]。

李老因为善于将经典理论与临床实践紧密结合,所以在治疗各种疑难杂症的时候能够独辟蹊径,取得良好的效果。临证继承新安医学诊治经验,将《内经》理论与新安医学思想融会贯通,创新说、立新法。如根据《内经》“治痿独取阳明”、“足受血而能步”的经典论述,强调痹痿异病同治,倡立“痹痿统一论”,针对痹痿顽证提出益肾填精?健脾和胃?养血疏筋等一系列治则治法。

2　辨病与辨证结合

中医临床辨证与辨病相结合的思想肇始于张仲景,在其《伤寒论》和《金匮要略》中得到了充分体现,成为中医临证的圭臬。李老认为,有病就有证,辨证才能识病,两者有着密不可分的联系。临床诊治时,既要辨病,又要辨证;只有病、证合参,才能选对适当方药。对于疑难病证,李老主张辨证与辨病相结合,熔经方、时方、验方于一炉。李老经过长期临床实践,对于痹证和痿证的诊治积累了丰富的经验,是中华中医药学会风湿病学会“五老”之一。

痹证以肢体、关节、筋骨及肌肤的疼痛、酸楚、重着、麻木、活动障碍为主要临床表现,各痹的共同特点表现为不同程度的疼痛和肢体活动障碍。痿证以肢体软弱无力,功能活动障碍,肌肉萎缩为主要临床表现,各痿均以软弱无力为特征。痹证和痿证之间,一般都以有无肢体疼痛作为鉴别要点。痛者为痹,不痛为痿。但是痹和痿都是筋脉皮骨肉的病变,二者的临床表现常相互错杂,难以截然分开。痹证过程可见有痿证之症,痹证日久也可以转为痿证,另一方面痿证也可以见痹证症状。痹与痿相比较而言,痹证多实证,痿证多虚证;痹证必有风寒湿侵袭才成,痿证非外感也可导致;痹证多寒而痿证多热;痹证多湿而痿证多湿热。痹合并痿多为病情加重,有正虚存在;痿合并痹证多夹实邪。二病初起多为邪实,日久则正虚,或久病入络,湿聚为痰,血凝为瘀,而成虚实夹杂之候。

在辨证施治原则的指导下,运用“同病异治”和“异病同治”的治则。李老强调在整体观念的指导下进行辨证论治,不但要把握每个不同疾病的自身规律,而且要掌握“同病异治”是在“同”的基础上的“异”,“异病同治”在“异”的基础上的“同”。一般而言,治痹以攻法为多,而治痿补法多用。痹证的治疗应根据正邪的盛衰、标本的缓急以及邪之偏盛而采取先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施,以及急则治其标以祛邪为主,缓则治其本扶正为主的原则。治痹多用风药,治痿不拘于用风药。补益肝肾则是治痹、痿的共同法则。痹、痿常同时为患或转化,则必须治痹不忘治痿,并防其转为痿,而治痿的同时亦不忘治痹。

3　内治与外治相辅

李老强调治疗要兼顾局部与整体,审证求因。痹证与痿证多以局部损伤为主,治疗时不仅要注意全身,还要兼顾局部。所以李老还常在内治基础上辅以外治法,如治疗骨痹时常用的有以下几法。(1)巴豆饭外敷法:巴豆10~15 g捣泥,与热米饭混匀,放置在芭蕉叶上或用纱布裹,敷在患处,固定好,时间不超过8~10 h。(2)薰洗法:用水蓼50 g,透骨草20 g,川芎25 g,炙麻黄20 g,桂枝15 g,羌活30 g,独活30 g,冰片3 g,香白芷9 g,葱白40 g,生姜10片,将前7味加水3L,煮沸15 min后加入后4味,再煎煮5 min,将汤药倒入容器内,薰蒸疼痛部位,时间以30 min为宜,然后再用药液擦洗患部,每日1次。本方可以开毛窍、发腠理、祛风湿、通经活络。(3)止痛擦剂:生半夏、生南星、生川乌、生草乌各30 g,用50%酒精500mL浸泡1周后,以脱脂棉擦肿痛处,每日2~3次。(4)郁红热熨剂法:由郁加里、红花等14种中药与化学发热剂配制的粉末,揉搓发热达50℃,即可熨。此外还有用木棒蘸配好的中药液,用点、平、横、混合等四种叩击法叩打患处的药棒疗法,耳针治脉、筋二痹,太乙神针(即雷火针)治疗寒凝血脉型脉痹、头皮针和穴位割刺、埋线治疗各型筋痹等多种具有实用价值的外治法[2]。

4　临证擅用参芪

李老作为新安医学世家“张一帖”的代表性传承人,其学术思想也受到了著名新安医家“固本培元”派鼻祖汪机的影响。汪机临证治病以擅用参芪固本培元著称,所培护的“本元”主要是指的后天之本―――脾胃,中医认为脾胃是气血生化之源,脾胃生理功能正常与否,在很大程度上可以决定一个人后天的生长发育状况以及体质的强弱。若脾胃虚弱,则“百病从生”。汪机认为参芪“不惟补气亦能补血,不惟补火亦能泻火”,指出:“是知人参、黄芪补气,亦补营之气,补营之气,即补营也,补营即补阴也。可见人身之虚皆阴虚也。经曰:‘阴不足者,补之以味’,参、芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰:‘阳不足者,温之以气’,参、芪气温,又能补阳,故仲景曰:气虚血弱,以人参补之。可见参、芪不惟补阳,而亦补阴。东垣曰:血脱益气;仲景曰:阳生阴长,义本诸此……”[3]。营卫二气皆依赖脾胃所运化的水谷精微而资生,脾胃喜温而恶寒,脾胃伤及,非借甘温之气不能补。参、芪味甘性温,乃补脾胃之圣药,脾胃健运,营卫二气有所化生,疾病便可不治而瘳。一般认为,大凡阴虚火旺之证,若过量服用参芪甘温之品,则不治。若火盛阴血不宁,治宜滋阴泻火,忌用人参等补气之药。汪机则认为:“药无常性,以血药引之则从血,以气药引之则从气,佐之以热则热,佐之以寒则寒,在人善用之耳。”形成了调补气血,培补元气的医学思想[4]。汪机用参芪不仅仅只是为了补气,同样也考虑到补阴血的方面。现代药理研究结果表明,人参总皂苷可能通过促进骨髓造血细胞进入细胞增殖周期以及促进造血祖细胞增殖等途径,刺激血细胞的生成,进而发挥其临床“补气生血”作用[5]。李老继承了这一学术思想“调理脾胃者,医中之王道也”。脾胃乃“后天之本”三焦之枢纽,脾胃调理好了,营卫便有所资生,元气也有所升助,邪可不治自除。李老临证中常重用人参、黄芪,因参芪味甘能生血,气温能补阳,为补脾胃的圣药。脾胃健运,药效发挥就迅速,疾病常常短期而瘳故张氏医学得“张一帖”之美誉。

中医学的丰富内容,不仅保存在大量的中医文献典籍之中,也保存在名老中医的独特经验中,名老中医的学术经验和独特专长,是中医理论与其长期的临床实践相结合的结晶,是中医学的宝贵财富,本文列举李济仁大师特色临证经验一二,仅希望能为同道提供参考借鉴。

参考文献:

[1]李济仁・济仁医录[M].合肥:安徽科技出版社,1996:5・

[2]李梢・中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2004:26・

[3]高尔鑫・汪石山医学全书[M].北京:中国中医药出版社1999:66・

[4]徐伟・新安医家汪机学术思想浅析[J].江苏中医药, 200840(3):30・

[5]高学敏・中药学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1523・

(收稿日期:2010-04-15