秦玉龙

来自中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文

朱震亨指出：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡，惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致……百病中多有兼痰者……凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”（《丹溪心法・痰》）程国彭则是朱震亨之后论治痰证颇有心得者，并创制了一系列处方，为后世辨治此类病证提供了极大的帮助，至今仍为临床所习用。兹择其要者略述如下：

一、痰饮宜辨湿燥表里

程国彭认为：“凡病未有不发热、不生痰者，是痰与热，乃杂病兼见之证，似无容专立法门矣。”（《医学心悟・第三卷・痰饮》）然而，痰饮不仅是一种常见的致病因素，而且也是不少患者的临床证候，医者亦专以痰饮为主治，故设专篇进行讨论。其认为古代虽有五痰、五饮之说，但不确当，临证也不易掌握。在“痰以燥湿为分，饮以表里为别”（同上）的观点指导下，创方立论，有利于提高后学者的辨治水平。

湿痰多生于脾，痰滑而易出，脾实当消，治以二陈汤，实热老痰则用滚痰丸（蒸大黄、炒黄芩各120g，硝煅青礞石、沉香各9g，辰砂6g，水迭为丸，辰砂为衣，每服3g-6g，开水下）,“此药但取痰积，并不刮肠大泻，为老痰要药”。脾虚宜补，治以六君子汤，若兼寒、兼热，应随证加药。燥痰多生于肺，痰涩而难出，肺燥当润，治以贝母瓜蒌散（贝母4.5g，瓜蒌3g，天花粉、茯苓、橘红、桔梗各2.4g，水煎服）。若肺受火刑，失其肃降，以致真水上泛，宜滋其阴，治以六味地黄丸。

饮在表，证见干呕、发热而咳、面目四肢浮肿，治以加味香苏散（紫苏叶4.5g，橘皮、香附各3.6g，炙甘草2.1g，荆芥、秦艽、防风、蔓荆子各3g，川芎1.5g，生姜3片，上�一剂，水煎温服，微复似汗）及五皮饮。饮在里，或停心下，或伏两腋，或走肠间，证见咳则相引而痛，或肠间辘辘有水声，治以小半夏加茯苓汤，还应随饮踞部位所在而分治之。

以上为治痰饮的基本大法。古云：“治痰须理脾”（同上），因痰饮属湿，若脾土旺则自能胜湿，故治痰饮，还当健脾以祛其湿。若肾虚水泛而为痰饮者，必滋其肾。肾水不足治以六味地黄丸。命门真火衰微而致寒痰上泛者，治以八味肾气丸，“补火生土，开胃家之关，导泉水下流，而痰饮自消矣”（同上）。

二、咳嗽治之以止嗽散

程国彭谓：“肺体属金譬若钟然，钟非叩不呜。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙�之火，自内攻之则亦呜。”（《医学心悟・第三卷・咳嗽》）并创止嗽散，以“去其鸣钟之具”。他认为肺为娇脏，最易受邪，既畏火，又恶冷，过冷过热均能致咳。治疗咳嗽，贵在初起得法。致咳之因，属风寒者十居其九，故初治必须发散，而又不能过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，均令缠绵难愈。唯有止嗽散“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”（同上）其针对外感、内伤所致的各种咳嗽，以及属脏属腑的不同，以止嗽散（炒桔梗、荆芥、蒸紫菀、蒸百部、蒸白前各1000g，炒甘草375g，橘皮500g，共为末，每服9g，开水调下，食后临卧服）为主方，随证加减，无不取效。

外感风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散加荆芥、防风、紫苏叶、生姜以散邪。既散而咳不止，用本方调和肺气，或兼用人参胡桃汤以润之。暑气伤肺，口渴烦心溺赤者，用止嗽散加黄连、黄芩、天花粉以直折其火。湿气生痰，痰涎稠黏者，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿。燥火焚金，干咳无痰者，用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁以润燥。

外感之邪，初病在肺，肺咳不已则移于五脏，脏咳不已则移于六腑。肺咳者，咳而喘息有音，甚则唾血，用止嗽散加荆芥、紫苏、赤芍药、丹参。肝咳者，咳而两胁痛，不能转侧，用前方加柴胡、枳壳、赤芍药。心咳者，咳而喉中如梗状，甚则咽肿喉痹，用前方倍桔梗，加牛蒡子。脾咳者，咳而右胁痛，阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧，用前方加葛根、秦艽、郁金。肾咳者，咳而腰背痛，甚则咳涎，用前方加附子。胆咳者，咳而呕苦水，用前方加黄芩、半夏、生姜。小肠咳者，咳而矢气，用前方加芍药。胃咳者，咳而呕，呕甚则长虫出，用前方去甘草，加乌梅、花椒、干姜，有热佐以黄连。大肠咳者，咳而遗屎，用前方加白术、赤石脂。膀胱咳者，咳而遗溺，用前方加茯苓、半夏。三焦咳者，腹满不食，多涕唾，面目浮肿，气逆，以止嗽散合五味异功散。

内伤咳嗽，属七情气结，郁火上冲者，用止嗽散加香附、贝母、柴胡、黑山栀子。属肾经阴虚，水衰不能制火，内热脉细数者，宜朝用地黄丸滋肾水，午用止嗽散去荆芥，加知母、贝母以开火郁，仍佐以葳蕤胡桃汤（人参、胡桃仁、葳蕤）。若客邪混合肺经，变生虚热者，用止嗽散佐以团鱼丸（贝母、知母、前胡、柴胡、杏仁各12g，鳖1个，上药与鳖同煮熟，取肉连汁食之，将药渣焙干为末，用鳖骨煮汁1盏，和药为丸，如桐子大，每服20丸，麦门冬汤下，日3服）。若病势深沉，变为虚损，或尸虫入肺，喉痒而咳者，用止嗽散佐以月华丸（蒸天门冬、蒸麦门冬、酒洗生地黄、熟地黄、乳蒸山药、蒸百部、蒸沙参、蒸川贝母、真阿胶各30g，乳蒸茯苓、獭肝、广三七各15g，用白菊花、桑叶各60g熬膏，将阿胶化入膏内，和药稍加炼蜜为丸，如弹子大。每服1丸，噙化，日3服）。若内伤饮食，口干痞闷，五更咳甚者，为食积之火流入肺经，用止嗽散加连翘、山楂、麦芽、莱菔子。若脾气虚弱，饮食不思，此气弱也，用五味异功散加桔梗，补脾土以生肺金。

程国彭以止嗽散为主，加减变化，应对无穷。“若投之对症，其效如神”。为咳嗽的辨治提供了丰富的经验。

三、眩晕亦当化痰息风

程国彭指出：眩晕古称头旋眼花。眩即眼花，晕谓头旋。并制订眩晕施治4法，其中一法为湿痰壅遏，蒙蔽清空，而致头旋眼花者，他引旧说称：此“非天麻、半夏不除是也”（《医学心悟・第四卷・眩晕》），并自创半夏白术天麻汤以治之。该方即二陈汤加白术、天麻而成，药用半夏4.5g，天麻、茯苓、橘红各3g，白术9g，甘草1.5g，生姜1片，大枣2枚，水煎服。李杲谓：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”；白术则和脾胃而祛脾胃中湿；三者共为本方中主药。方中二陈汤和脾胃、化痰涎，以除动风之本，其中“半夏辛温，体滑性燥，行水利痰，为君；痰因气滞，气顺则痰降，故以橘红利气；痰由湿生，湿去则痰消，故以茯苓渗湿为臣。中不和则痰涎聚，又以甘草和中补土为佐也”（《成方切用・卷九・二陈汤》）；天麻则为治风之神药，专主风虚眩晕头痛，以治风之标。诸药相合，除痰滞，平肝风，标本兼治同奏功。若气虚挟痰，中焦运化失司，以致清阳不升，浊阴不降，上重下轻而为眩晕，治以六君子汤。程国彭先生所创半夏白术天麻汤沿用至今，为辨治眩晕不可多得的良方。

四、癫狂痫证斟酌论治

程国彭引《经》云：“重阴为癫，重阳为狂。而痫症，则痰涎聚于经络。”（《医学心悟・第四卷・癫狂痫》）明确将癫狂痫三证区分开来，进而介绍其频治取验的辨证处方，多为后世辨治此病所取法。

癫证多因志愿太高而不遂所欲而得之，证见痴呆之状、或笑或泣、如醉如梦、言语无序、秽洁不知，治以安神定志丸（茯苓、茯神、人参、远志各30g，石菖蒲、龙齿各15g，炼蜜为丸，如桐子大，辰砂为衣，每服6g，开水下）。

狂证多由痰火结聚所致，或因伤寒阳明邪热所发，其发作刚暴，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋。证属痰火结聚治以生铁落饮（天门冬、麦门冬、贝母各9g，胆星、橘红、远志肉、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神各3g，玄参、钩藤、丹参各4.5g，辰砂0.9g，用生铁落煎熬3炷线香，取此水煎药），若服后安神静睡不可惊骇叫醒，否则病易发作，据程国彭先生治疗狂证经验，“服此药二十余剂而愈者多矣”（同上）；大便闭结者，先以滚痰丸下之。伤寒邪热所致者治以大承气汤。

痫证因于痰涎，其忽然发作，眩仆倒地，不省高下，甚则��抽掣，目斜口�，痰涎直流，叫喊作畜声，治以定痫丸（明天麻、川贝母、姜汁炒半夏、蒸茯苓、蒸茯神各30g，酒蒸丹参、麦门冬各60g，陈皮、甘草水泡远志各21g，九制胆星、石菖蒲、甘草水洗全蝎、甘草水洗姜蚕、腐煮灯草研真琥珀各15g，辰砂9g，用竹沥1小碗、姜汁1杯，再用甘草120g熬膏，和药为丸，如弹子大，辰砂为衣，每服1丸，日再服），程国彭认为方内加人参尤佳。并提出据患者喊叫之声，将其分属五脏，再随证选择相应煎服方法。叫如犬吠者，病属于肺，以杏仁5枚煎汤化下；如羊嘶者，病属于肝，以薄荷0.9g煎汤化下；如马鸣者，病属于心，以麦门冬6g煎汤化下；如牛吼者，病属于脾，以大枣2枚煎汤化下；如猪叫者，病属于肾，以黑料豆9g煎汤化下。病虽有五脏之殊，而痰涎阻滞则是其共同的病理基础。既愈之后，则用河车丸（紫河车1具，茯苓、茯神、远志各30g，人参15g，丹参21g，炼蜜为丸，每早开水下9g）以断其根。

程国彭治疗癫狂证亦有不少服定痫丸而愈者。其治疗上述三证，虽皆寻常之药，但其斟酌加减均有依据，切合临床实际。“若妄意求奇，失之远矣。”（同上）

综上所述，程国彭辨治痰证确实积累了丰富的临床经验，其所创贝母瓜蒌散、止嗽散、半夏白术天麻汤、定痫丸等方，甫一问世即被人们争相应用于临证之中，直至如今都已成为临床应用频率较高的经典方剂，值得进一步挖掘、整理与提高。