朱长刚

来自中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文

一、汪机“营卫一气”说

明代医家汪机是新安医学的领军人物，其学术渊源与李东垣和朱丹溪关系密切。朱丹溪（1281~1358）生于李东垣去世30年以后，比金元四家中的其他三家皆晚。元末明初著名文学家宋濂（公元1310-1381年）在为朱丹溪《格致余论》做序时说“金以善医名者凡三人，曰刘守真氏、曰张子和氏、李明之氏，虽其人年之有先后，术之有攻补，至于推阴阳五行升降生成之理，皆以《黄帝内经》为宗，而莫之异也。”并称《格致余论》“有功于生民者甚大，宜与三家所著并传于世。”（见《钦定四库全书》本）自此，“金元四大家”之称流传于世。而汪机生于明代中期（1463-1539），按汪机自己在其所著《营卫论》中所形容，正是东垣学风受冷落，丹溪学说受捧之时，“凡百诸病，一切主于阴虚，而于甘温助阳之药一毫不敢轻用，岂理也哉？”[1]于是人们将丹溪树为“滋阴派”的代表并与东垣的“补土派”对立，从而掀起了中医学术界争鸣的潮起潮落。

汪机对此有自己的见解认识。首先，汪机认为丹溪“阳有余阴不足”之说，“无非戒人保守阴气”而已，“非论治阴虚之病也”，并举例丹溪治产后阴虚时言“右脉不足，补气药多于补血药；左脉不足，补血药多于补气药”，感叹“丹溪固不专主于血矣。何世人昧此，多以阴常不足之说横于胸中？”其次，丹溪学说盛行后，本也是对当时滥用《局方》辛香燥热流弊的纠偏，但一些医家偏执于丹溪滋阴之说，临床过用苦寒，戕伤元气，渐成新的时弊，矫枉过正地从一个极端走向了另一个极端。明代浙江医家王纶著有《明医杂著》，其中就专门有“忌用参芪论”章节，就是在丹溪阴火论的基础上夸大了参、芪的副作用。汪机针锋相对撰写了《辨〈明医杂著〉忌用参芪论》一文，观点鲜明地认为“丹溪治火，未尝废人参而不用”，[2]文中列举了诸多丹溪用参、芪取效的案例以论证，说理详实，影响深远。

最重要的一点，是汪机对“阳有余阴不足”之说的理解阐释，此本是丹溪在《内经》理论基础上借日月以喻人之禀赋，意思是日常明为有余之象，月常缺为不足之象。人禀天地日月同样也呈“阳有余而阴不足”之象，如“女人必须积养十四五年，血方足而经行，仅及三十余年，血便衰而经断，这就是阴不足之象”。自然界和人体都是在“阳有余”和“阴不足”之象中维系着统一，这是阳强阴柔的属性。所以汪机认为“阳有余阴不足”只是强调人体生理禀赋层面的意义，并不代表病理上人体就不易有阳虚之证，“人于日用之间，不免劳则气耗，悲则气消，恐则气下，怒则气上，思则气结，喜则气缓。凡此数伤，皆伤气也。以有涯之气，而日犯此数伤，欲其不虚难矣。”所以治疗上，汪机即反对过用辛香燥热之品，也不赞同拘泥于寒凉滋阴之法，却独崇东垣的甘温之法。在形式上似乎更注重补阳，但认识的视角有所不同。

汪机通过创立 “营卫一气”论学说阐释了固本培元的重要理念。首先，汪机认为扶阳是本。追根溯源，丹溪所言“人之一身，阴不足而有余，谆谆然见于《素问》”，如《素问・生气通天论》通篇所述的一个理念，就是生命的力量在于阳气（生命的本原之气）。就太阳和月亮而言，太阳无疑起主宰作用，即《易》之所谓“天行健”的自然力量。“月虽阴，而不禀日之阳，则不能光照而运行矣”。阳生则阴长，这就是“阳强阴柔”的自然属性。所以《素问・生气通天论》强调“阴阳之要，阳秘乃固”，扶阳就是固本，就是培护生命之元气。其次，汪机的扶阳不是与护阴对立的，而是在“阴阳一气”的基础上进行立论。其从卫气入手进行了发挥阐释，《生气通天论》有言“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”是说阳气的功能主要是卫外的作用，譬如遇寒会腠理闭塞以御寒，遇暑会出汗以排热等，即“阳者卫外而为固也。”所以汪机指出：阳虚多为气虚，而气有卫气和营气。“阳有余者，指卫气也。卫气固无待于补。而营之气，亦谓之阳。此气或虚或盈。虚而不补，则气愈虚怯矣。”“分而言之，卫气为阳，营气为阴。合而言之，营阴而不禀卫之阳，莫能营昼夜利关节矣。古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。”通过一个“营”字贯穿于气血阴阳，认为“补阳者，补营之阳；补阴者，补营之阴。”将丹溪的滋阴论引向了东垣的补气论，“补营即补阴也”，所以“丹溪以补阴为主，固为补营；东垣以补气为主，亦补营也。以营兼血气而然也。”所以汪机补阳的根本意义就是扶助人体生命活动的原动力，即元气。元气源于先天，但人体出生以后，先天元气必须不断得到后天之气的滋养。《内经》有言“卫气者，水谷之悍气也”“营气者，水谷之精气也”，用参芪等甘温补气之品，通过甘能生血，温能助气，徐缓谦和地最终达到气血双补的效果，从而使阴阳平衡。

应该说，滋阴与补阳本是纠人体阴阳失衡的治疗法则，二者是对立统一的法则。北方人东垣注重补阳，南方人丹溪关注护阴本无可厚非。而汪机的营卫理论与李东垣的补中益气说有殊途同归之势，而又兼容丹溪之说。

二、汪机临床用药特色

在“营卫一气”说理论指导下，重用参芪、配伍精妙、善用膏丸，构成了汪机用药的主要特色。

在临床用药上，汪机重用人参、黄芪，认为参芪“不惟补气，亦能补血”，不惟“补火”，亦能“泻火”，是体现补阳补气与补阴补血之间辨证关系的具体运用。据统计，汪机《石山医案》160多例医案中，运用参芪的占60%以上。或是以参芪为主药组方，或是在其他名方中加入参芪。如李东垣的名方“清暑益气汤”就是汪机喜用的一个方子，清暑益气是对暑病耗伤津气的治法，适用于虚人挟湿而病暑者，其组方就是以参、芪为主药，以扶脾胃为根本。汪氏在治学上所强调“学贵疏通，不可执泥”精神，所以运用李氏清暑益气汤，善灵活变通，不仅体现在用此方治暑瘟以外的疫、疟、秋燥，以及内伤、纵欲等杂病，更体现在灵活变通的药味加减中。如：“一妇形色脆白，年五十余，忧劳，六月背疮。艾灸百余壮，疮散病疟。身热，自汗，口渴，头晕，呕吐，泄泻，不进饮食，寒少热多。自用清暑益气汤，病甚。予诊左脉浮微，似有似无，右脉浮小，按之不足。汪机曰：病虽属疟，当作虚治。依方而用清暑益气，固与病宜，但邪重剂轻，病不去耳。令以参、术加作五钱，芪三钱，茯苓一钱，陈皮七分，甘草五分，煎服病退。”本案患者六月霉雨暑天，热湿郁毒而发疮，用灸治疮消散，但百壮的疗程已使患者邪去而正气难复，因体虚而疟作。先自行用清暑益气汤，病未减轻反重。汪机为其诊脉见浮微小，皆为气阴不足之证，病变后期正虚为主要矛盾，故汪机认为是“邪重剂轻”，故加大了参、芪、术、苓等扶中益气药的用量，药到病除。弟子程廷彝在总结汪机用药规律时指出“或者病宜参芪，有用之而反害者，非参芪之过，乃用者之过也。如病宜一两，只用一钱，而佐使分两又过于参芪，则参芪夺于群众之势，弗得以专其功矣。以此而归咎于参芪，宁不惑哉？”

有医家反对汪机重用参芪者，认为参芪性温顺，恐积温成热；又谓参芪补气，恐气旺血衰。其实汪机都是通过精妙的配伍来取效。认为“参芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性亦从而降杀矣。虚其滞闷也，佐之以辛散；虑其助气也，辅之以消导，则参芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”如“一人年三十，六月因劳取凉，梦遗，遂觉恶寒，连日惨惨而不爽，三日后头痛躁闷。家人诊之，惊曰脉绝矣。议作阴症，欲进附子汤。未决，邀予往治。汪机曰：阴症无头痛。今病如是，恐风暑乘虚人于阴分，故脉伏耳，非脉绝也。若进附子汤，是以火济火，安能复生?姑待以观其变，然后议药。次日，未末申初果病。寒少热多，头痛躁渴，痞闷呕食，自汗，大便或泻或结，脉皆濡小而驶，脾部兼弦。此非寻常驱疟燥烈劫剂所能治。遂用清暑益气汤减苍术、升麻，加柴胡、知母、厚朴、川芎，以人参加作二钱，黄芪钱半，白术、当归各一钱，煎服二十余帖而愈。”本案患者六月暑天劳作后贪凉（喝冷水、洗冷水澡等），寒逼热郁不发而致病，症见梦遗、恶寒、脉绝等，似阴证而实为阳症的真热假寒症。汪机不为假象所迷，沉着冷静，辨证入扣，诊断其气虚热郁兼湿，但以热重于湿，故以清暑益气汤加减：加重参、芪、术、归等补气阴之品的用量，因热重湿轻，故减苍术、升麻燥烈，加柴胡、知母、厚朴、川芎清热透达，调服二十余贴而愈。

因为重视培补元气，所以汪机用药上还特别善用丸膏以甘温补气，和柔轻缓，固本护胃。固本培元派多取甘温少火生气之势，以避辛燥壮火食气之弊。而“丸者缓也”，丸剂服后有胃肠道化解缓慢，逐渐释放药物，作用持久。所以汪机善用丸膏方，其医案涉用丸膏方就有40多例。制丸方法多种：有饭丸、膏丸、蜜丸、粥丸、神曲糊丸等。对于慢病及虚损患者需长时间服药调理者、或“畏汤药者”、或大疫之年批量分发百姓者、或为了强化汤药效果者等，多用丸膏剂以方便患者，尤其强调“胃虚非汤药所宜者”宜用丸药。如“一妇常患咳嗽，如今妊娠已六月。夜半如厕，身忽寒战厚覆，少顷乃愈。越二日，夜半又发，寒热如疟，肢节痛，上身微汗，口中觉吐冷气，胸喉如有物碍，心前虚肿，按之即痛，头痛气喘，坐卧不宁。医作伤寒发散，又作痰症而用二陈，不效。求诊于汪机诊脉皆濡而近滑。曰：胃虚血热也。先以四君子汤加黄芩、枳壳、麦门冬，煎服二三帖，以保胃气。继以四物汤加槟榔、枳壳、麻仁、大黄，三服下之。遂滞下后重，虚坐努责，怠倦不食，时或昏闷乱叫，食则胀，不食饥，四肢痛，脚肿。予曰：胃虚，非汤药所宜。令合枳术丸加人参、当归、黄芩，服月余，诸证悉除，胎亦无损。”临床上很多参芪方汪机都嘱患者以丸剂服用之，还有更多情况是，先以汤药治标，再配丸药调其本，相得益彰。

重要的是，“固本培元”并不仅代表一个单纯的治疗原则，更是极为重要的学术理念而贯穿于中医治病体系。中医治病保健的重点在于调节人体内部与天人合一的关系上。阴平阳秘是机体的健康状态，即最佳有序状态，中医用药物等医疗手法的根本目的是激发人体的自组织、自康复能力，以汪机为代表的新安固本培元派擅用参、芪，以发挥补气、补阴、生血、补脾胃之功能，应该说就是激发人体的自组织、自康复能力以达到治病保健效果。中医的这一根本医学思想，具有很重要的学术和临床研究价值。

三、新安固本培元派的形成

汪机是历史上的著名医家，建国以后对汪机的研究一直不断。但作为一名新安医家，最值得一提的是，早在上世纪八十年代中期至九十年代初，吴锦洪教授相继发表的《新安医学流派刍议》、《新安医学培元派的形成和影响》二文，可以说是研究汪机的一个里程碑式的贡献。吴教授首次提出了以汪机为核心代表的“新安培元派”概念。随后，又有一些学者发表了相关文章或著作，围绕这一学术流派进行阐释，如1999年刘惠玲等发表了《新安温补培元医家及其学术特点》、《试述新安温补培元方》，项长生发表了《固本培元派的形成和发展》等等。

历史上汪机弟子众多，组成了以新安名医为主流团队的固本培元派（上表中实线代表直接的师承关系，虚线是私淑关系），孙一奎、汪宦、汪副护、徐春甫、江民莹、吴洋、郑重光、吴楚、吴澄、程茂先、方肇权、汪文绮、程杏轩等一大批新安名医群体均承其学说，即有师徒家传，又有私淑推崇者，并在汪机学说内容基础上对培元固本的内涵又有了很多的拓展，形成了新安固本培元派的中坚力量，影响深远。其学说思想对后来浙东的张介宾、江苏的李中梓等都有着举足轻重的影响。

明清时期善于固本培元的新安医家多集中于徽州的中心区域歙县与休宁等，其影响向周边扩散，尤其是新安名医在江、浙行医者也比比皆是，诸如张柏、罗周彦、程茂先、郑重光等，因此学术思想互有影响。江苏吴县(今苏州)薛己(1487―1559)年少于汪机一代，中年选为御医，学术观点与汪机有类似之处。再如“肾间命门图说”有人认为“实以赵献可为首倡”[3]，但孙一奎“命门说”的发表，较之赵献可要早半个世纪。还有，后人多将薛己、张景岳（1563~1640）、李中梓（1588~1655）、赵献可等归为温补派的代表，其实张景岳的“阳常不足，阴本无余”说、赵献可的“命门相火”说、李中梓的“先后天根本”说等皆可视为汪机学派之绪余。新安医学培元思想在后世张景岳、赵献可、李中梓等温补大家的学术著作中常有类似的描述，应该说，新安固本培元理念与温补派学术思想虽殊途同归，但固本培元派的外延却要比温补派的外延宽泛得多，这是值得进一步研究的课题。

[1] 高尔鑫.汪石山医学全书,北京:中国中医药出版社,1999:65

[2] 高尔鑫.汪石山医学全书,北京:中国中医药出版社,1999:111

[3] 魏子孝 倡命门太极说的孙一奎，北京：中国科技出版社，1988：4