王玉凤黄学武张晓军
【摘要】明代医家孙一奎在辨治痹证时首先指出朱丹溪将痹证以痛风命名所造成的因名迷实之弊，重视辨证论治。其论治痹证多从五脏按经选药；孙氏以温补著称，在辨治痹证时常选用温补肾阳的药物，以达阳中求阴之目的；在用药方面又善于应用动物类药；在选用祛风药物时多选防风。这些辨治痹证的方法对后世影响颇深，对当今中医临床辨治痹证有一定的指导价值。
【关键词】孙一奎；痹证；用药特点；辨治特色
孙一奎是明代著名中医学家，其总结《内经》及朱丹溪等诸家论治痹证之经验，并参以己见，将痹证分为行痹、痛痹、肩臂痛、着痹、鹤膝风、挛、虚挛、一身尽痛、产后身痛，并分述其病因病机、治则治法；在治疗方法及选方用药方面颇多创新。今就其所著的《赤水玄珠》与《孙氏医案》中有关痹证的治疗，浅析如下。
1首重明证，辨证施治
孙氏在长期的医疗实践中，深刻体会到“医难于认证，不难于用药”。因此他十分强调临证认病明证的重要性。他认为立法处方，必须以“明证”、“明药”为前提，强调临床治疗中理、法、方、药一贯性。他针对丹溪不以痹分门而以痛风分门的原因进行认真分析，丹溪是从《内经》寒气多为痛痹论，认为痛风是血先受热，而后受冷湿致痛，且以夜痛甚；而风、寒、湿三气为病之本，散见于各证之下分治。造成因名迷实之弊，如时医常将脚气、痿证与痛风混治，因此另立痿门、脚气门、麻木门分治。提出麻木由湿、痰所致，但气血不足居多。行痛着三痹也由虚所致。虚误作风寒湿治，用疏风刚燥之剂太过，可致气血暗损，或气血先虚而后受邪。强调在治疗痹证时不仅要注意风寒湿痰的辨证，更要注意补虚扶正祛邪的辨治特色。
2痹证从五脏论治
《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。并从所感风寒湿邪气的时令与部位分为五痹，即骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。孙氏在辨治痹证时多责之于五脏，如在辨治肩背痛时认为肩背痛乃肺分野之病。肺主气，肺气滞则血脉泣，肺气虚则不能运行阳道，肺中有痰，流注肩背，皆能作胀疼。因此，在治疗用药时多选用归肺经的药物，如所用通气防风散、人参益肺散、防风饮子皆选用防风、羌活为君药或臣药。治疗着痹选用的29首方剂中有14首用到黄芪，7首方剂黄芪与人参配伍同用，大补脾肺之气，气行则血行，气行则痰湿消，麻木拘挛得除。治挛多责之于肝，孙氏认为，挛皆属肝，所选的6首方剂，4首用到白芍，因白芍可养肝血，敛肝阴，缓急止痛，常与甘草配伍，酸甘化阴，治阴血虚筋脉失养致手足拘挛疼痛。并自创治五脏痹症的加味五痹汤，对肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹进行不同的组方、选药，恰当地调整药物剂量。
3温阳益肾，阳中求阴
孙一奎在继承前贤学术思想的基础上，结合临床实践的认识，不仅提出了“命门为肾间动气”和“三焦相火说”，更重要的是把它运用到临床实践中，认为命门为两肾间动气，为人身生生不息之根。以命门动气说指导临床，虽然在论治痹证时并无理论阐述，但在临床实践中经常应用。如孙氏曾治疗吴江孙质庵，时患痛风，两手由肩�及曲池至手梢、两足自膝及跟尻肿痛更甚，痛处热，饮食少，脉弦细而数，面青肌瘦，大小腿肉皆削。孙氏认为，此病由阴血虚所致之周痹，治当养血舒筋，疏湿润燥。先以五加皮、苍术、黄柏、苍耳子、当归、红花、苡仁、羌活、防风、秦艽、紫荆皮。服二十剂，筋渐舒，肿渐消，痛减大半。又以生地、龟板、牛膝、苍术、黄柏、晚蚕沙、苍耳子、苡仁、海桐皮、当归、秦艽，三十剂肿痛全减。最后用仙茅为君，枸杞子、牛膝、鹿角胶、虎骨、人参为臣，熟地黄、黄柏、晚蚕沙、茯苓、苍耳子为佐，桂心、秦艽、泽泻为使，蜜丸服百日痊愈。（《孙氏医案•三吴治验》）。由以上孙氏所选药物可以看出，孙氏先采用祛风除湿、活血化瘀治标，后用补肝肾、强筋骨、益精血治本。仙茅、鹿角胶、桂心均属补肾助阳之类，有补阴中蕴涵“阳中求阴”之义，可使阴得阳生而源泉不竭；枸杞子、熟地黄俱能滋阴益肾；以人参补气健脾以恢复脾主运化之功能；以茯苓等祛湿。诸药配伍，共奏温阳益肾、填精补血以达培补肾中元阳、祛风除湿之效。可见孙氏临证注重命门、三焦元气的保护与治疗，注重精气同治的辨治特色，也是对仲景温肾助阳法治痹证的一大发展，对后世影响颇深，如温病学大师叶天士也常采用此方法治疗痹证。
4善用动物类药
《赤水玄珠•痹门》共收载方剂98首，选用动物类中药达20味之多，其中具搜风剔络、祛湿化痰、活血化瘀之功的虫类药物有地龙、全蝎、僵蚕、水蛭、蛴螬、穿山甲、蚕砂、桑螵蛸、五灵脂等。风湿热痹多选用清热祛风通络的地龙、僵蚕、蚕砂，风寒湿痹多选用全蝎、水蛭，兼瘀积、痰积多选用蛴螬、穿山甲、桑螵蛸、五灵脂、麝香。
另外，孙一奎喜用血肉有情的动物药治疗痹证属精血虚者，以鹿角胶、龟板、鳖甲、虎骨补益精血，强健筋骨，多配以人参、黄芪等补气健脾药，使脾胃得健，而精血自生，麻木疼痛减轻。如治寒湿之气痹滞、关节麻木疼痛之增减续断丸，治诸般痛风、手足艰难、筋骨疼痛、口眼歪斜、言语謇涩之史丞相遇仙方等。在潜行散、《本事方》增减续断丸等方中鹿角胶、龟板、鳖甲用量较大，为它药的2～3.5倍，以求充分发挥其直接补助人体精血之作用。亦常用犀角、羚羊角、羊角灰清热凉血、解毒以治疗风湿热痹。并自创麝香丸用治白虎历节风疼痛，游走无定，状如虫啮，昼静夜剧，及一切足疼痛。由川乌、全蝎、黑豆、地龙、麝香五味药组成，其中三味为动物类药，地龙长于通络止痛，全蝎善于搜风通络，麝香辛香走窜，又活血消肿止痛，当今中医临床医生也常选用这三味药与川乌配伍治疗风寒湿痹证。而全蝎、僵蚕、地龙在丸剂中应用，均多用生品，也是孙氏应用动物类药治疗痹证的独特巧妙之处。这些用法可供当今中医临床及制药工业以借鉴。
5祛风以防风为主，寒湿甚者选乌头、附子元代朱丹溪认为痛风因血受热，已自沸腾，或再涉冷受湿取凉，或坐卧当风，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。治当辛热之剂，流寒散湿，开发腠理，则血行气和而愈。因湿痰浊血流注为病，其在下焦，非乌、附气壮之不能行，故用为引经。若以为主治，非惟无益，而有杀人之毒。孙一奎禀承丹溪之意，力驳时弊，不分寒热虚实，滥用乌头、附子等辛温刚燥之剂。因此，孙氏多选防风祛风，在其收载的98首方剂有24首方剂用到防风，取防风辛而微温，药性平和，质松而润，祛风之力较强，为“风药中之润剂”、“治风之通用药”，又具胜湿、止痛、止痉的特点，无论风寒湿痹、风湿热痹皆可随证配伍，剂量随感受风邪轻重程度不同进行适当调整。其中有15首方剂防风与当归同用，当归既能养血，又可活血，助防风祛风，也是孙氏治风先治血、血行风自灭、养血可以祛风的治疗特色。
虽然乌头、附子有很强的祛风散寒止痛之功，但孙氏单纯以乌头、附子祛风的则相对较少，主要针对感受风寒湿较甚、疼痛较重者选用。在其选用的98首方剂中有12首方用到乌头，11首方选用附子。但在汤剂中乌头一般不作为君药，且用量相对较小，或先煎后去乌头，如治疗行痹之乌头汤；如作为君药，则在丸、散剂中应用，用量相对较大。而附子的选用多属外感风寒湿，内有阳虚者，常与肉桂相须为用，共同补助人体之阳气而散寒止痛。如治疗肠痹腹痛、时发飧泄、气不消化、小便秘涩之木香丸，治疗白虎历节、风毒攻注、骨节疼痛、发作不安之《济生》羌活汤等。
总之，孙一奎辨治痹证既能深刻领悟前代医家的医学妙理，又能灵活地应用于临床实践，并有所创新，十分值得精研细读，探究其奥妙。
作者简介：王玉凤，女，34岁，硕士研究生毕业，讲师。研究方向：中药学与中医医史文献的教学与研究。
（收稿日期：2008-08-29）
