缪晓路 朱颖文

【摘要】本文就吴澄所著《不居集》一书进行研讨，从形成背景、病因病机、病症、治疗及遣方等方面阐述外损病的理论，旨在提出虚损病发生发展及诊断治疗的另一侧面，并于更深一层理解“不居”的含义。

【关键词】吴澄外损病虚损病

吴澄，字鉴泉，号师朗，安徽歙县岭南人，精研《易经》，缘“易医同源”，后弃仕从医，致力于虚损病的研究，涉猎《内经》、《难经》及历代各家有关虚损的论述，总结以往治疗虚损的经验，并根据自己临证提出“外损”的理论，总汇成《不居集》一部。该书分上下两集，上集分述各家学说，下集着重论述“外损”理论《。不居集》为治疗虚损病之大成，是一部内容丰富、又有创新的虚损病的治疗专著。

1理论形成背景

吴澄所在之时，不少医家相习成风，不加讨究医理而盲从前人，认为治疗虚损只有“滋补之法”“，不主于滋则主于补，不主于补则主于滋”，“唯滋补是务”，把前人治疗虚损的一种方法当作一成不变的教条，以致形成“前医偶之”而“后医和之，病者喜之，旁之附之”的不良医学风气。在这种风气下，治虚损非常不得法，死于虚损者甚多，故吴氏乃著成《不居集》，一为总结虚损的“不居”治法，二为阐述自己的“外损”理论。

2外损的病因病机

吴氏认为“外损为言，实因为人”，六淫4主要是风、寒、暑、湿、火5、疠气等邪气外袭人体，或本体自虚，或邪气耗伤气血，而医者治疗不得法，或汗下吐，或专用滋补，或频用发散等，使之正气亏耗，渐致虚损。认为“频感外邪，消耗气血”为外损之关键。其具体病机主要分两大类，一为“有即病而无阳”，二为“因循而变外损者”。

体质虚弱之人，感受六淫之邪即发病，又因妄用汗吐下之法，造成正气进一步虚弱，若病情重者，变化甚速；若病情轻者，迁延数日，但均可导致外损。

真元不足之人，感受非时之气即病，又加清下攻消之剂重伤元气，或元气初期受损较轻，正虚邪恋，元气渐耗，皆成外损。

时行疫疠，来热凶猛，最易传染，病者加重，若治疗不得法，迁延数月，必致真气大伤，而成外损。

感风寒之邪，从皮毛入肺，初感时病轻，患者不予积极治疗，待出现明显寒热时，辨证不清，误用滋补之法，邪无外出，必入里伤及正气，渐及外损。

常人不注意养生，起居不慎，饮食不节，房事过度，邪气得以乘虚而入，伏陷不出，暂不发病，进而邪气渐深，终以虚损而变症病重。

总之，吴氏认为，外损的病因是外来之邪，包括六淫、疫疠等，其病机在于“频感外邪，消耗气血”，即为外邪未除、频伤正气与正气先虚后损或正气耗伤两个方面，终致正气虚损为主要矛盾的外损病证。吴氏还认为，外损病感寒则伤阳，从上而下，从肺损渐至胃损；感热则伤阴，从下而上，从肾损渐至脾损，故脾胃是外损病的中轴。

3外损的辨证

吴氏认为，外损的变症众多，为一始于外邪入里，终致虚损的病证。临证应当特别注意初始阶段的辨证。

既寒且热：要区分虚损之寒热与外邪之寒热，外邪在少阳才有寒热往来，寒热或有轻重、发作不定时的特点，必兼有其它表症；而虚损者，尤其是阴虚发热，以发作“定时刻”为特点。

虚人外感，出现恶寒发热、头痛、咳嗽、失血等症，与内伤相似，必须明辨其夹杂，而不可专主滋补，或频频发散。

素体虚弱之人，感受外邪，也有“实”的一方面，不可专注攻邪，以免邪气随元气内缩，出现“发热无休，瘦骨如柴”。

心力俱劳之人，多气阴两虚，感受外邪轻浅，邪气容易伏匿，待发病时出现气困神疲、郁热怠倦之症，往往忽略外邪，导致误治。

劳倦内伤之人，外邪乘虚直伤中气，出现困倦、食不知味，面色阴惨、肌肤萧萦、忽动内热或寒热往来、骨胫酸痿、神思不安或怔忡等症，与内伤杂病难以区别，但按内伤治疗却“辗转颠倒，错乱不可殚述”。因此必须注重外邪在疾病中的重要性。

当外损病进入后期虚损的阶段，正气虚损则成为主要病机。吴氏认为，虚损虽然分别各门类，但以咳、热、痰、血为四大症。四症中又以血症更为重要。外损的后期也即真正意义上的虚损，故于《不居集》下集进行了具体论述，此不赘述。此外，吴氏还例举了三大类特殊症状：精血暴损，肌肉顿脱；虚损之危候，怔忡惊悸，喉痛声哑，嗌干喉癣，左右不得眠，饮食不甘，诸痛等；妇人胎产失调，室女经闭，童子疳痨。

4外损的治疗原则

对于外损的治疗，吴氏针对病情的轻重提出解托、补托、理脾阴之三大法则。但斟酌之，解托法用于早期，补托法用于中期，理脾阴法用于晚期。

解托、补托之法针对虚劳兼外感，或外感兼虚劳的治疗。吴氏认为，其“为有外邪而设，非补虚治损之正方也”，“惟夹外感不 任疏散者，此二法最妙”。解托法用于“本体素虚”，认为祛邪辅以扶正，可使得“元气一旺，则轻轻和解，外邪必渐渐托出，不争而自退矣”。补托法用于“邪实正虚之人，专事和解，邪不听命”，认为扶正方能祛邪，“惟是坚我墙垣，固我城廓，戟我人民，攻彼贼寇，或纵或擒，由我操柄”，才可“国泰民安，邦宁本固”。理脾阴之法用于“虚劳日久，诸药不效”之时，认为“脾乃胃之刚，胃乃脾之柔”，“一腑一脏，恒相因而为表里也”，“然虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨皆无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生矣”。虚劳之人“脾薄胃弱，力不能胜，即平淡如四君子，皆不能用”，认为“扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”，应该以“补土生金，燥润合宜，两不相碍”为原则。

5外损的用方

吴氏根据自己的临床经验自拟了解托六方、补托七方与理脾阴九方。

    解托六方用于内伤轻而外感重者柴陈解托汤治寒热往来，寒重热轻，有似虚劳寒热者；柴芩解托汤治寒热往来，热重寒轻，有似虚劳寒热者；和中解托汤治手足厥冷，恶寒淅沥，肢节酸疼，有似阳微者及口渴欲饮，舌上微苔，有似阴弱者；清里解托汤治蒸蒸烦热，躁闷喘渴，有似阳虚内热者；葛根解托汤治正气内虚，客邪外逼，有似虚劳各症；升柴拔陷汤治外感客邪，日轻夜重，有似阴虚者。

    补托七方用于内伤重而外感轻者益营内托散治阴虚不足，不能托邪外出者；助阳内托散治阳虚不足，不能托邪外出者；双补内托散治阴阳两虚，不能托邪外出者；宁志内托散治外感客邪，内伤情志，忧思抑郁，矜持恐怖，神情不畅，意兴不扬，恶寒发热，身胀头疼者；补真内托散治房劳过度，耗散真元，外夹客邪者；宁神内托散治食少事烦，劳心过度，兼感外邪，寒热交作者；理劳神功散治伤筋动骨，劳苦太过，损气耗血，而邪不能外出者。

    理脾阴九方用于虚劳脾薄胃弱者“惟选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍”：中和理脾汤治脾胃大亏，食少气短，痰嗽失血，泻泄腹胀，不任芪、术、归、地者；理脾阴正方治食少泻泄，痰嗽失血，遗精，虚劳不任芪、术者；资成汤治虚劳遗精盗汗，食少泻泄，血不归经，女子崩漏不止，虚劳不任芪、术、归、地者；升补中和汤治虚劳寒热，食少泻泄，不任升、柴者；畅郁汤治肝脾血少，血虚有火，不能用归、术、柴者；理脾益营汤治脾虚血少，阴虚发热，不任归、地者；培土养阴汤治虚劳食少痰多，阴分不足，自汗盗汗，遗精，不任熟地、山茱萸等药者；味补汤治虚劳日久，脾胃薄弱者。

6结语

    发病学上的意义吴氏认为，气血空虚谓之虚，五脏亏损谓之损，虚损有内损及外损之分；有从内而发与从外而发之分。相对来讲，内损缓、外损急，两者最终均导致全身脏腑亏虚。对于外损，吴氏十分强调正气强弱为发病的关键，指出外感病发病，或因为素体不足，或邪气伤人致虚，都将导致疾病后期以脏腑亏虚为主的虚损病。吴氏发挥了虚损病的发病机理，可以说其发展了中医发病学。

    治疗学上的意义吴氏对虚损病提出了两大治法，即“托法”与“理脾阴法”。吴氏强调正气的在人体中的意义，认为对疾病的治疗必须考虑扶正与祛邪的关系，提出外邪当解，祛邪不可伤正；内虚当补，扶正不可恋邪。然当外实与内虚并存时，则时时注护正气，须祛邪与扶正并用，即“托法”，就是要求在祛邪时应“回护元气”。祛邪为主佐以扶正为解托，扶正为主佐以祛邪为补托，并制定了解托六方及补托七方。吴氏尚十分注重脾胃在疾病中的作用，认为脾胃是疾病的中轴。因内而外的疾病不可延及脾；因外而内的疾病不可延及胃，否则难治。对于外损病，常常出现阴分不足，津液亏虚，必须培补中宫，不可燥伤津液。因而吴氏制订了理脾阴九方。同时认为“理脾阴法”有其深刻含义“，虽曰理脾，其实健胃；虽曰补阴，其实扶阳”。关键在于使得“中土安和”。

   养生学上的意义吴氏在整个疾病中虽未明确提出如何养生，但十分强调正气的强弱，从医患两个方面关注摄生的问题。从患者角度讲，外损病往往由于摄生不当，耗伤人体正气，邪气乘虚而入；从医者角度讲，外损病初期，往往由于医者未能准确评价患者平素摄生的情况，存在着体虚的一面，或只关注邪实，或过分关注体虚，从而导致对病况的误判，而致引邪入里，进一步耗伤正气，终致由外而内的外损病。从而说明了摄生的重要性。

    “不居”的意义吴氏以“不居”冠名，不光针对外损病，而且是针对医者提出了医风、学风的要求。“化而裁之存乎变，推而行之存乎通，变动不居，周流六虚”，故以“不居”为书名。吴氏认为，对疾病的诊断不可固守陈窠，必须针对疾病的症状抓住其内在的病机；治疗上亦不可一成不变地附和前人的疗法，要辨证地、适宜地使用治疗方法，方不致于误判、误治。该书将虚损的证治进行了全面阐述，更在方法论上升华了“辨证”的意义，故于当今临证有一定参考意义。