安徽中医药大学  陆 翔

来自中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文

《石山医案》是汪机学术思想在临床实践中的具体呈现。以往学者对其研究主要在于其某个方面特点或经验的总结上，并没有进行全面和深入的研究与阐释，有些研究在没有弄清医案归属问题时便草率地总结汪氏临证经验，反致误导。 本文除去《石山医案》中的“营卫论”等医论部分，仅对医案本身进行全面细致的总结与分析，试图明晰汪氏的学术思想在其临证实践中的具体指导与运用特色，提高其借鉴价值。

1.汪氏医案概述

1.1医案的数量

《石山医案》为汪机的弟子及友人选编。其中，除了汪氏自己亲自诊治的医案以外，尚有别人著作中的案例以及汪氏的医论、弟子总结汪氏学术思想和友人撰写汪氏生平传记等内容。就医案而言，全书卷上记载57个，卷中记载55个，卷下记载23个，附录记载48个，总共载有183个案例。其中转抄《韩氏医通》中案例（包括医论）者有3条，集中在卷下，分别为“脉”、“补阴”和“惊”3条；他人诊治案例有9个，分布在卷上的“鼓胀”、“茎中虫出”2条，卷中的“杨梅疮”3条，卷下的“喜”、“舌出”、“忧”、“气结”4条；其余属汪氏亲诊者171个。

1.2医案涉及的病种

经汪氏诊治的病种中，涉及到内科、外科、妇科、儿科及五官科，病种数量不下40余种。尤以外感和内伤杂病为最。该书可以反映汪氏在临床诊疗技术方面的经验与特色。

1.3医案中诊治情况

  1.3.1医案比例

在171个汪氏亲诊医案中，大多数为经过他人诊治未愈或误治之后，再经汪氏复诊的案例。此种案例为108个，占总数的63.16%。之所以经他人初治而再经汪氏复诊的例子占多数，其原因可在其弟子所撰《病用参芪说》中找到答案。其曰：“以其病已遍试诸医，历尝诸药，非发散之过，则降泄之多，非伤于刚燥，则损于柔润，胃气之存也几希矣。而先生后至，不得不用参芪以救其胃气”。为汪氏初诊案例者计63个，占总数的36.84%。所有案例中，还包括记录汪氏所遇异常脉象的3个案例；还有记录他人诊治后，汪氏仅给予诊断预后和注意事项而未作药物治疗的，如“胁痛”和“鼓胀”病中的几个案例。

   1.3.2连案情况

在此，我们要澄清一个道理，即一位医生诊疗技术的高低，不能简单地以其诊治医案连案的多少来断定。因为一位医生诊治疾病技能的高低，要受到医生所面临的患者所患疾病的轻重程度，所遇疾病是常见多发病，还是罕见病，患者的配合与否，经他人诊治的疾病变化情况是简单还是复杂等因素的影响。经汪氏初诊连案的多少，也是受到上述几个因素的影响。从医案总体情况来看，汪氏初诊连案的情况较之经他人诊治之后再经汪氏复诊的连案情况要少。初诊连案最多为3次，一般为2次。经他人初治后经汪氏复诊的连案最多为12次，如卷下“腹痛”条，汪氏在复诊他人诊治后对该病的早期认识也存在着“以药试病”的情况，其并不避讳这点，如实记载，也实属难得。后在细致观察病症和揣摩之后调整方药，才使病势峰回路转，得以治愈。一般复诊连案情况不超过4次。总体上还是能够反映出汪氏无论是在诊治疾病的病种数量上，还是在诊疗技术上，抑或是理论阐发认识上，均有超出当时一般医生的地方。

1.4加注按语情况

汪氏诊治案例中，绝大多数加注按语。从按语内容来看，有在治疗过程中对病家或他医提出疑惑之时的解释语，有在治疗以后对治疗该病的理论分析与认识。按语所述，多数是关于疾病病因病机的分析与判断。常引用《内经》、《脉经》、《脉诀》所论，以及张仲景、李东垣、朱丹溪之观点和经验等，来作为其判断的依据。按语长短不等，多数仅寥寥数句，言简意赅地解释病因病机和用药原则。也有发挥较多者，如治疗一妇人血崩之证时，按语中援引《内经》、朱丹溪、李东垣等，对血证中气血之间关系的阐述发挥以及个人认识等文字，达到300余言。

从医案加注的按语中，能够更加清晰地看到汪氏在诊治疾病时的临证特点，以及与他医诊治认识的不同点，进而从中得到启发和受益。

1.5用方注解情况

汪氏在医案中对一些用方进行注解，以使理法方药内容完整。如治疗劳倦伤暑症案例中，对方剂各药功效的注解：“宜黄芪五钱以固表，人参五钱以养内，白术三钱、茯苓钱半渗湿散肿，陈皮七分、吴茱萸四分消痰下气，再加甘草五分以和之，门冬一钱以救肺。”再如，治疗腹痛的案例中方解：“以人参、白芍补脾为君，熟地、归身滋肾为臣，黄柏、知母、麦门冬清心为佐，山楂、陈皮行滞为使”。

1.6剂型、制法和服法情况

    1.6.1剂型

在整个案例中，为了便于调整药物组成及剂量，方药的剂型多以汤剂为主，也有根据病症治疗实际，单独使用膏、丸、散剂的；或在服用汤剂的同时，配合服用膏、丸、散剂；或在以汤剂治疗疾病的后期，作为调理而改用膏、丸、散剂。对于需长期服药或体弱不宜使用汤剂速治者，多改用膏剂、丸剂或散剂。

    1.6.2制法

汪氏在其案例中，对汤剂所使用的水并没有特别的强调，对煎煮药物的时间以及先下后下等中医常见的汤剂制法上，也没有明确的交代。纵观其病案，只在膏、丸、散剂的制备中采用了不同的方法，其特色尤其表现在制备丸药方面。如：为兼顾人体正气而用粥或饭糊丸。此为汪氏制备丸药时最常使用的方法，体现出其顾护脾胃正气的思想。此外，为增强脾胃消化功能用神曲糊丸。

    1.6.3服法

汪氏在方药服法上也体现其灵活多样的特点。主要有以下几种常用服药方法：

（1）随时煎药服用。

如根据疟症脾气极虚病情的治疗需要，要求患者在服以人参、橘红补脾之剂时需“时时煎汤呷之”；在护理方面，要求患者“旦暮食粥，以回胃气”。类似案例，如在治疗一老年患者患背痈，在服药和护理上也有特殊做法，“先令以被盖暖，药热服，令微汗”。

（2）以“清米饮”调服

对于因泻利太过而致肠胃气虚的痢疾，先将补气升提之方药做成散末，在服用时要求以“清米饮调下”，以补充水谷正气。

（3）以枣汤调服

对于吐血证愈后因伤食而复发者，考虑到再服用汤剂恐再伤肠胃，故提出服用参苓白术散加肉豆蔻，以“枣汤调下”。此既有利于服用散剂，又有利于补血。

（4）分时服用

对于因气虚又病咳血和梦遗者，在正常使用补气补血之品外，还要求患者“朝服六味地黄丸加黄柏、椿根皮，夜服安神丸”。

（5）随时小剂量服用

对于因怒又冒雨饥寒，出现发热恶食，上吐下泻，昏闷烦躁，头痛身痛等证，又经他人发汗而汗出不止者，汪氏所处方剂，以人参救里，黄芪救表，白术、干姜、甘草和中安胃，茯苓、陈皮清神理气。服法采用“不时温服一酒杯”的方法，用以观察其治疗效果。

（6）空腹服药

对于因血热而月经失调者，以酒煮黄连、香附、归身尾、五灵脂等药为末，以粥糊丸，“空腹吞之”。综观汪氏此类病案，在治疗服药时均主张“空腹”服药。这点值得关注。

（7）以茶为药引

对于颈项患有痈肿者，汪氏认为其病在少阳经，根据少阳经多气少血的特点，主张以补为主而反对使用驱热败毒之品。在服用以人参、黄芪、当归、白术为主而制成的膏剂时，“用茶调服无时”，之所以以茶调服，是因为“茶能引至少阳故也”。

1.7成方运用情况

   1.7.1清暑益气汤

清暑益气汤（黄芪，苍术，升麻，人参，白术，橘皮，神曲，泽泻，甘草，黄柏，当归身，麦门冬，青皮，葛根，五味子），为李东垣针对长夏之时，湿热大胜，人感之后四肢困倦，精神短少，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频；或痢出黄糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病等证候而创立的清燥之剂，用于元气本虚，又伤于暑湿之证。汪氏以此方加减治疗疫证、疟证和过劳伤酒证。如：（1）疫证，寒少热多，头痛躁渴，痞闷呕食，自汗，大便或泻或结，脉皆濡小而驶，脾部兼弦：以清暑益气汤减苍术、升麻，加柴胡、知母、厚朴、川芎，以人参加作二钱，黄芪钱半，白术、当归各一钱。（2）疟证，一人年近三十，形瘦淡紫，八月间病疟。予诊之，左脉颇和而驶，右脉弱而无力，令用清暑益气汤加减。（3）过劳伤酒证，形肥色紫，年逾三十。秋间病恶寒发热，头痛，自汗，恶心，咯痰，恶食，脉浮濡而缓，右寸略弦，此必过劳伤酒所致。饮以清暑益气汤。

   1.7.2参苓白术散

参苓白术散（莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，茯苓，人参，甘草，白术，山药），出于《太平惠民和剂局方》。主治脾胃虚弱，食少，便溏，或泻，或吐，四肢乏力，形体消瘦，胸脘闷胀，面色萎黄，舌苔白，质淡红，脉细缓或虚缓之证。汪氏以此方加减治疗吐血、月经不调、产后、血崩。如：（1）吐血愈后复伤食，吐血又作，以参苓白术散加肉豆蔻，枣汤调下。（2）经行，腹泻三日，然后行，脉皆濡弱，脾虚证，参苓白术散，每服二钱，一日米饮调下二三匙，月余经行不泻。（3）产后滑泻，勺水粒米弗能容，即时泄下，半月有余。此为产中劳力，以伤其胃，以参苓白术散除砂仁，加陈皮、肉豆蔻，煎姜枣汤调服。（4）血崩，形色苍紫，脉皆沉濡而缓，按之无力，为气病非血病，以补中益气汤兼服参苓白术散。

   1.7.3补中益气汤

补中益气汤（黄芪，甘草，人参，当归，橘皮，升麻，柴胡，白术），出于李东垣《脾胃论》，用于治疗脾胃气虚，气虚下陷之证。汪氏医案中，此方主要用于治疗疟证、腹痛。如：（1）八月因劳病疟，寒少热多，自汗体倦，头痛胸痞，略咳而渴，恶食，大便或秘或溏，发于寅申巳亥夜，属气血两虚，疟已深入厥阴，以补中益气汤加川芎、黄柏、枳实、神曲、麦门冬，倍用参、芪、术。（2）秋间，滞下，腹痛后重，脉皆濡细稍滑，属内郁热欲下，先以小承气汤利两三行；腹痛稍除，后重未退，再以补中益气汤加枳壳、黄芩、芍药，仍以醋烧热砖布裹，坐之。

   1.7.4四物汤

四物汤（当归，川芎，白芍，熟地黄），出自《太平惠民和剂局方》，具有补血调血之功效，主治冲任虚损，月经不调，脐腹疼痛，崩中漏下等证。汪氏医案中以四物汤加减治疗咳嗽咯血、妊娠腰痛便秘、水肿、腹痛。如：（1）一人形色苍白，年三十余，咳嗽，咯血，声哑，夜热自汗，脉皆细濡近驶。此得之色欲。以四物汤加麦门冬、紫菀、阿胶、黄柏、知母。（2）一妇怀妊八月，尝病腰痛不能转侧，大便燥结，脉稍洪近驶。血热血滞也。宜用四物加木香、乳、没、黄柏、火麻仁。煎服四五帖，痛稍减，燥结润，复加发热面赤，或时恶寒。仍用前方去乳、没、黄柏，加柴胡、黄芩。服二帖，而寒热除，又背心觉寒，腰痛复作。可于前方加人参一钱，服之获安。（3）一人病水肿，面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，饮食减少，脉浮缓而濡，两尺尤弱。遂令空腹六味地黄丸，再以四物汤加黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术。煎服十余帖，肿遂减半，三十帖痊愈。（4）一人形瘦，年三十余，忽病腹痛，磊块起落如波浪然，昼轻夜重，脉浮缓弦小，重按似涩，此血病也。用四物汤加三棱、蓬术、乳香、没药。 

   1.7.5四君子汤

四君子汤（人参，白术，茯苓，甘草，出自《太平惠民和剂局方》，有益气健脾之功。主治脾胃气虚之证。汪氏医案中，以此方加减治疗脾胃气虚妊娠咳嗽、肺痈后期胃气虚证、肝气犯胃脾虚之证、妊娠头痛腹泻之证。如：（1）一妇有孕，嗽尚不宁，咳干痰少，或时呕出顽痰钟许方止，夜亦如是，常觉热盛，胸膈壅满，背心亦胀，夜半如厕，身忽寒战厚覆，少顷乃愈。越二日，夜半又发，寒热如疟，肢节痛，上身微汗，口中觉吐冷气，胸喉如有物碍，心前虚肿，按之即痛，头痛气喘，坐卧不宁，脉皆濡而近滑。曰：胃虚血热也。先以四君子汤加黄芩、枳壳、麦门冬，煎服二三帖，以保胃气。（2）一妇年近三十，形色瘦白，素时或咳嗽，夏月取凉，遂嗽甚，不能伏枕者月余，痰中或带血，或兼脓，嗽紧则吐食。教用薏苡仁、白术、茯苓、麦门冬、黄芩、阿胶煎服。月余，复为诊脉，皆稍缓而浮。热已减，但吐红太多，未免伤胃，教用四君子加陈皮、黄芩、枳壳煎服调理。（3）一人瘦长而色青白，性急刚果，年三十余，病反胃每食入良久复出，又嚼又咽，但不吐耳。君面青性急，肝木甚也，脉缓而弱，脾土虚也。遂用四君子汤加陈皮、神曲，少佐姜炒黄连，以泄气逆。服月余而愈。（4）一妇，年逾三十，久疟，疟止有妊五月，忽病腹痛，泄泻，头痛，发渴，右脉浮滑，左侧细滑。以四君子汤加石膏、黄芩，煎服二帖，头痛、泄泻虽除，又加肛门胀急。以四物汤加酒大黄、槟榔，利三四行，胀急稍宽，再服枳术丸加黄芩、归身，一料病去，而胎亦无损。

   1.7.6枳术丸

枳术丸（枳实，白术），为李东垣《脾胃论》引张元素方，功用为健脾消痞。主治脾虚气滞，饮食停聚，胸脘痞满，不思饮食之证。汪氏往往以此方加减治疗诸病后期脾虚气滞痞满之证。如：（1）一人年三十余，形瘦淡紫，素劳久疟，三日一发，于夜呕吐，热多寒少，不进饮食，小便频数，气喘咳嗽，日夜打坐，不能伏枕几月，头身骨节皆痛。以参、术加陈皮、黄柏、枳实、知母、麦门冬、北五味，煎服三帖病退。越二日复病。令用四物加童便服之，则嗽除喘止，始能就卧。再用八物汤除茯苓加枳实、香附，又用枳术丸加人参、砂仁、归身、黄芩，吞服调理。（2）治咳嗽兼疟疾之后，仍有滞下后重，虚坐努责，怠倦不食，时或昏闷乱叫，食则胀，不食饥，四肢痛，脚肿之胃虚证。令合枳术丸加人参、当归、黄芩，服月余，诸证悉除。（3）一人酒色不谨，腹胀如鼓，脉皆浮濡近驶。以枳术丸加厚朴、黄连、当归、人参。荷叶烧饭丸服，一月果安。（4）治久疟头痛腹痛泄泻之证后仍有气滞脾虚之证。服枳术丸加黄芩、归身，一料病去。

   1.7.7独参汤

独参汤，是以人参一味煎煮，往往用来治疗气血亏虚至极之证。汪氏以独参汤治疗小儿惊痫、小儿泄泻、腿痛。如；（1）新生儿感受风寒，不乳，时发惊搐，煎独参汤，初灌二三匙，啼声稍缓。再灌三五匙，惊搐稍定。再灌半酒杯，则吮乳渐有生意。（2）一孩孟秋泄泻，昼夜十数度，形色娇嫩，精神怠倦，令浓煎人参汤饮之。初服三四匙，精神稍回。再服半酒杯，泻泄稍减。由是节次服之，则乳进而病脱。（3）一人色黄白，季春感冒，发汗过多，遂患左脚微肿而痛，不能转动，脉初皆细软而缓。唯精神尚好，大便固秘，夜卧安静，独参汤一两，一剂与之，其效甚速。

   1.8主张临证活用参芪

汪氏在阐释了参芪具有阴阳双补功能之后，又在“辨《明医杂著・忌用参芪论》”一篇中，进一步驳斥王纶强调的在阴虚火旺所致的系列病证中忌用参芪的错误观点。认为这是王氏对朱丹溪“阳有余阴不足”观点的片面理解，并举出朱丹溪针对这种情况也不是一味地滋阴而不用参芪的病案加以批驳。其核心思想还是归结在辨证施治上，即“有是证，用是药”，认为有些病即使阴虚重于阳虚或已成阴虚火旺之势，参芪的使用也不是不可以，关键是在于如何根据病证的主次去进行配伍和变通。其以为，“参芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性亦从而降杀矣。虑其滞闷也，佐之以辛散；虑其助气也，辅之以消导，则参芪亦莫能纵恣而逞其恶矣”。

汪氏提出“参芪双补说”的学术渊源，除了《内经》“阳不足者，温之以气；阴不足者，补之以味”的治疗原则之外，更重要的是对李东垣《脾胃论》的学术思想与实践经验及朱丹溪“阳有余阴不足论”，从“营卫虚实论”的角度给予的诠释和发展，为汪氏提出“参芪双补说”提供了实践依据和范式。

2.汪氏参芪应用案例分析

2.1用人参、黄芪案例

经统计171个医案，用人参的案例有156个，占案例总数的91.23%；用黄芪的案例有85个，占案例总数的49.71%。

2.2主治证临床表现

从其医案所涉及的病种分析，多为诸证兼有呕吐泄泻、痞满食少、怠倦嗜卧、口淡无味、自汗体重、精神不足、懒于言语、恶风恶寒等脾胃有伤之证。

2.3脉象诊断及病机

在适应症的诊断方面，汪氏以脉象为主，特点为沉细、细弱而数、浮濡无力、过于缓等。据此又将主要病机归纳为脾胃虚弱，气血虚少，肝木乘土等。

2.4剂量及煎服方法

人参、黄芪的剂量，从半钱至五钱、一两不等。人参的煎服法，有随诸药同煎而服的；有不拘时候而单独服用的，如独参汤例；有先小剂量，后渐次加量而服的。

2.5常用方剂及加减配伍

常用方剂有四君子汤、八珍汤、大补汤、参苓白术散、归脾汤、独参汤、补中益气汤、清暑益气汤、人参白虎汤等，在实际案例中进行配伍并加减使用。配伍上，多以补血（如当归）、增液（如麦冬、生地）、清热（如黄芩、黄连、黄柏）、消导（如厚朴、枳实）等。其中，配伍黄芩、黄连，主要是用以监制参、芪温补阳气太过而致积温成热，以免气旺血衰之弊；配伍厚朴、枳实（壳），以防参、芪补气太过而致气滞痞闷之虞。在配伍原则上，汪氏主张“佐使分两不可过多于主药”。

对于人们在临床上因出错而不用参、芪的现象，汪氏明确地给予了指正。其云：“病宜参、芪，有用之而反害者，非参芪之过，乃用者之过也。如病宜一两，只用一钱，而佐使分两又过于参芪，则参芪夺于群众之势，弗得以专其功矣。……或者病危，有用参芪无益者，经曰：神不使也。夫药气赖神气而为助，病坏神离，虽参芪亦无如之何矣”。正因为其医理高深和临证经验的丰富，才在临证治疗各种疾病时能够出神入化般地使用人参、黄芪。正如其弟子程�所说：“其调元固本之机，节宣监佐之妙，又非庸辈可以测识。是以往往得收奇效全功，而人获更生者，率多以此。”